Журнал "Ремедиум", №3, 2002

В настоящий момент быстро растет спрос со стороны западных фармацевтических компаний на клинические исследования (КИ) лекарств, выполненные российскими врачами-исследователями. В то же время механизмы регулирования этой области до конца не отработаны.

Ирина ШИРОКОВА, "Ремедиум"

Мировой Рынок КИ

За 2000 г. в мире было проведено 60999 КИ. Список лидирующих терапевтических категорий, в которых ведутся КИ, являются составной частью активности фармацевтических компаний по разработке и изучению новых ЛС. За рубежом такие работы называют исследовательскими и внедренческими - R&D (research and development). По оценке Styli Engel (MedadNews, October, 1999), мировой рынок R&D проектов в фармацевтической сфере в 2000 г. должен составлять 50 млрд. долл. Согласно J.C Bradford & Со, в 1998 г. мировой рынок R&D работ составлял 40 млрд. долл., из которых 35% (14 млрд. долл.) приходились на доклинические исследования и 65% (26 млрд. долл.) - на КИ, разработку производственного процесса и контроль качества. Из последних 18 млрд. долл. (70%) осваивались непосредственно компаниями-разработчиками и 8 млрд. долл. направлялись сторонним исполнителям. Вообще, в последние несколько лет фармацевтические компании все чаще стали предпочитать не выполнять КИ самостоятельно, а заказывать их специализированным компаниям. Аналитики отмечают ежегодный рост увеличения финансовых объемов таких заказов в 25-30%.
В большинстве публикаций, посвященных рынку R&D вообще и КИ в частности, отмечается весьма приблизительный характер его оценок. Председатель координационного Совета Лиги содействия КИ Олег Мелихов комментирует это следующим образом: "Очень сложно дать точную оценку объема и сегментации мирового рынка КИ, так как:

1.                  Не существует наднациональной структуры, систематически получающей информацию обо всех КИ, проходящих во всех странах, и ведущей регистр этих проектов;

2.                  Многие научные программы, являющиеся по своей сути КИ, не регистрируются официальными инстанциями. Например, у нас в России к ним относятся многие научные, в том числе и диссертационные работы, в которых изучаются новые показания, лекарственные формы, дозировки или комбинации ЛС;

3.                  Для фармацевтических компаний программа КИ, особенно ранних фаз, - тщательно оберегаемая тайна, которой они делятся крайне неохотно.

Поэтому стоимость сбора точной информации по мировому рынку КИ была бы очень велика. А так как коммерческий спрос на эту информацию меньше, чем на сведения о фармацевтическом рынке, заниматься ведением такого регистра, как коммерческим проектом, пока никто не хочет.
Тем не менее, для того, чтобы дать хотя бы приблизительные оценки сегментации рынка КИ по регионам, приведем данные о распределении финансовых потоков CRO2 Parexel (тот факт, что эта компания является одной из наиболее крупных в мире, делает эти данные показательными) (рис. 5). Несмотря на указанные сложности со сбором информации о рынке КИ, за рубежом существует очень хорошо организованное информационное пространство, освещающее практически все аспекты КИ. Так, лишь на запрос в Интернете "Clinical Trials" поисковая программа Healthfinder отреагировала списком из 108 организаций США и специальных правительственных документов, посвященных этой тематике (отметим в скобках, что на запрос "Клинические испытания" в поисковой системе Rambler пользователь рунета получит лишь неорганизованный набор различного качества статей). Кроме них существует и множество других государственных учреждений и частных компаний, основным видом деятельности которых являются КИ. На их сайгах представлена удобная система ссылок, позволяющая быстро найти всю интересующую информацию. Например, есть специализированные порталы, собирающие и обрабатывающие информацию о заказчиках КИ, CRO, исследователях, собственно проектах и т.д. Следует отдельно отметить прекрасно организованную правовую поддержку пациентов. Так, существует несколько порталов, специализирующихся на работе с их адвокатами. Интересны также разделы "Наиболее часто задаваемые вопросы о КИ", представленные практически на кажlом таком сайге и предназначенные для тех представителей общества, которые интересуются КИ.
Наиболее полная информация о состоянии КИ в США представлена на сайте ClinicalTrials.gov, поддерживаемом Национальной медицинской библиотекой, НМБ (National Library of Medicine) (подразделением Национальных институтов здоровья) и PDA. Состояние базы данных о всесторонне представленных НМБ КИ оперативно обновляется. На 26 декабря 2001 г. сайт содержал информацию о 4594 исследовательских проектах в разных фазах, выполняемых в более чем 62 тыс. исследовательских центрах 70 стран мира.
Этот проект появился после того, как в ноябре 1997 г. FDA специальным постановлением рекомендовал Отделу здоровья и обслуживания населения (!) (Department of Health and Human Service) Национальных институтов здоровья США создать регистр КИ, проводящихся в наиболее социально значимых областях.

Интересно отметить, что большинство из этих проектов финансируется Федеральным правительством США (2656) и университетами (1751), и лишь 187 - фармацевтическими компаниями (табл. 1). Причем, как отмечает Олег Мелихов, Федеральное правительство США и не рассчитывает на то, что результатом заказанных им КИ будет создание нового препарата. Основные цели этих работ:

1.                  Получение новых данных о препаратах и ознакомление с ними научной общественности через публикацию результатов;

2.                  Обоснование решений о закупках препаратов в рамках федеральных программ;

3.                  Использование результатов исследований для разработки стандартов лечения;

4.                  Получение информации для планирования других, может быть, более масштабных исследований.

КИ, финансируемые фармацевтическими компаниями, из списка НМБ находятся, как правило, на такой стадии, когда заказчики рассчитывают с достаточно большой вероятностью использовать их результаты в производстве.
Список лидирующих по числу проектов в базе данных НМБ фармацевтических и исследовательских компаний представлен к табл. 2.
Весьма удобный сервис предусмотрен на сайте и для пациентов-добровольцев. Так, желающий принять участие в каком-либо исследовании (равно как и просто любой интересующийся) выбирает из списка область медицины, в которой ведутся исследования, получаст исчерпывающую информацию о проектах, исследующихся ЛС, возможных побочных явлениях, оплате своего участия, страховке, критериях включения в испытуемую группу и т.д.

Дефицит Исследователей на Западе
"В США ежегодно в КИ принимает участие 53 тыс. главных исследователей и 13 тыс. соисследователей. Ежегодно треть американских исследователей прекращает участие в КИ из-за большого объема и сложности работы. Материальный уровень у них высокий, а труд этот каторжный, - отмечает профессор Леонид Страчунский (НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск), ссылаясь на данные журнала ОТ. Дело идет к тому, что в 2005 г, в США образуется дефицит не только научно-исследовательских центров, но и исследователей, которые будут заниматься КИ. В 2005 г. в США понадобится 56 тыс. главных исследователей, прогнозируемый дефицит составит 8 тыс. ученых. Отсюда можно сделать вывод, что разработчики новых ЛС в США заинтересованы проводить КИ на исследовательских базах в тех странах, где имеются квалифицированные врачи и большая популяция пациентов". Многие развитые страны мира на уровне правительств предпринимают серьезные меры, чтобы привлечь к себе клинических исследователей. Так, например, в Швейцарии была создана специальная рабочая группа по КИ, которая подготовила "План действий - 2000". Его основными задачами являлись: Прогноз географического распределения КИ в 2008 г. представлен на рис. 6.

Восточная и Центральная Европы - Перспективный Регион для Исследований
"Для нынешнего времени характерно ускорение процесса создания новых лекарств, что в свою очередь требует увеличения клинических центров для их испытания, - отмечает доктор Агостон Тот (Венский медицинский центр компании Eli Lilly). - Зачастую базы для проведения КИ в Западной Европе и США бывают зарезервированы на несколько лет вперед. Перспективным местом для их проведения сегодня является Восточная и Центральная Европа".
Согласен с таким выводом и другой видный эксперт - член Совета Европейского форума GCP доктор Жан-Пьер Тассиньон (CRO PSI): "Regulatory hurdles in the EU nay benefit Eastern Europe". Applied Clinical Trials, 2000.
Существует несколько причин, побуждающих разработчиков ЛС проводить КИ в этих регионах: возможность участия большого числа пациентов-добровольцев на каждом этапе испытания, высокая квалификация исследователей, проводящих КИ, соблюдение ими протоколов испытаний. Поэтому фармацевтические компании спонсируют проведение КИ в странах Восточной и Центральной Европы. Выплачиваемые исследователям гонорары приближаются по размерам к гонорарам западных ученых "Вопреки расхожему мнению, отмечает доктор Тот, затраты на проведение КИ в этих странах не меньше, чем на Западе, а расходы на мониторинг могут оказаться даже выше. Также является заблуждением, что здесь легче получить одобрение от фармкомитетов и комитетов по этике на испытание некоторых сомнительных препаратов. Законодательства этих стран препятствуют проведению КИ ЛС, не одобренных этическими комитетами". Сравнение независимыми аудиторами нескольких публикаций, посвященных десяти КИ, проведенных в странах Восточной и Центральной Европы, показало отсутствие значительной разницы между ними и исследованиями, выполненными в странах Западной Европы, в соблюдении правил GCP. Обнаружились лишь некоторые различия в распределении нарушений. Так, в Восточной и Центральной Европе чаще встречались случаи, когда отсутствовало необходимое по закону письменное согласие пациента на проведение испытания. Другие нарушения чаще встречались в Западной Европе.
Тем не менее, существуют и определенные трудности при проведении КИ в странах Восточной и Центральной Европы:

1.                  Требуется очень много времени на получение официального разрешения на проведение КИ.

2.                  Немало времени, вплоть до года, уходит на получение официальных персональных писем, подтверждающих согласие врачей на участие в КИ.

3.                  На местах часто отсутствуют представители фармацевтических компаний.

4.                  Трудности иногда могут быть связаны с наличием (или отсутствием) и состоянием телекоммуникационных систем. Актуальность этой проблемы связана с тем, что при проведении КИ чрезвычайно важна оперативная и надежная связь (зачастую on-line) с другими участниками, заказчиками и регулирующими органами.

Клинические Исследования в России
С введением в РФ правил GCP разработчикам ЛС предоставлено право свободного выбора клинических баз из числа учреждений здравоохранения, допущенных к этому виду деятельности, для проведения КИ.
Как отмечает Дмитрий Рейхарт, заместитель руководителя Департамента государственного контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ, географию проведения исследований значительно расширило получение в прошедшем году лицензий на проведение КИ учреждениями здравоохранения из 57 регионов России, в том числе из Москвы, Санкт-Петербурга, Пермской, Новосибирской, Кемеровской, Саратовской, Самарской, Челябинской, Кировской, Ульяновской, Воронежской областей, Алтайского и Краснодарского краев. Изменились и сами исследования. Протоколы пали проводиться с большим числом пациентов (рис. 7). На сегодняшний день роста обычных КИ (регистрационных исследований и исследований отечественных ЛС) в России практически нет. Увеличивается количество проводимых у нас мультицентровых международных исследований и испытаний на биоэквивалентность. В 2001 г. разрешено проведение 200 проектов.

Со Знаком Качества
"По данным международных CRO, нареканий на результаты, полученные в России, намного меньше, чем в других странах Исследования, проведенные в нашей стране, отличаются как меньшим процентом ошибок, допускаемых врачами, так и большой скоростью набора пациентов. Это важно, так как испытания проводятся в сжатые сроки, одновременно в разных странах, по единому протоколу, с едиными требованиями", - отмечает член-корр. РАМН Владимир Фисенко.
Большая привлекательность России как полигона для международных КИ обусловлена также тем, что больные реже (по сравнению с мировыми показателями) выбывают из исследований (14% против 24%). Следует отметить также почтительное отношение российских врачей (в отличие от западных коллег) к мониторам и аудиторам. Благодаря расширению географии проведения КИ появилась возможность участия в них представителей самых разных популяций, что резко повысило информативность исследований. Этот аспект КИ в России во многом уникален и делает их проведение в нашей многонациональной стране еще более привлекательным (табл. 2).
Таким образом, спрос на КИ в России растет. Этот факт затрагивает интересы многих участников фармацевтического рынка России. Мы представляем позицию многих (но не всех) сторон, так или иначе причастных к КИ. Из представленной широкой гаммы мнений об актуальных проблемах КИ в России и складывается столь мозаичная картина состояния в нашей стране этой чрезвычайно важной для всего здравоохранения (включая фармацевтический рынок) области. Широта же разброса мнений и размытость отношений между участниками как раз и свидетельствуют о существенных проблемах в регулировании этой области. Правила игры необходимо совершенствовать. Ведущая роль в этом вопросе должна принадлежать, конечно, государству.