Для  записи  на  личный  прием  граждан  к  руководителю  (исполняющему обязанности руководителя) ОГБУЗ "Томского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями", необходимо обратиться по телефону +7 (3822) 47 03 98, либо по электронной почте: hiv@aidscenter.ru. Прием ведется по понедельникам (за исключением праздничных дней) с 15:00 до 16:00

Телефон регистратуры ОГБУЗ "Томского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями" +7 (3822) 76 59 14 с 08:30 до 17:00 с понедельника по пятницу (за исключением праздничных дней)

Прием в отделение Диспансерного наблюдения и лечения осуществляется по предварительной записи. Только для пациентов, состоящих на диспансерном учете в ОГБУЗ "Томского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями". Необходимо при себе иметь Паспорт гражданина РФ с регистрацией по Томской области и СНИЛС. Запись на прием осуществляется с понедельника по пятницу с 13:00 до 15:00 по телефону +7 953 920-63-99

Критически Бльные Пациенты, Принятие Медицинских Решений и Уход за Умирающими Больными PDF Печать E-mail


Лоуренс Б. МакКаллоу, Д.М.Н
Центр Медицинской этики и политики здравоохранения
Бейлорский Медицинский Колледж
Хьюстон, Техас


Этические проблемы ведения критических заболеваний

·                    Вероятность страданий, инвалидности и смерти

·                    Уход требует значительных финансовых, организационных и личных ресурсов

·                    Неопределенносрь выбора лечения и исхода

·                    Больной зачастую не может принимать полноценное участие в процессе принятия решения

·                    Неотложность принятия решений в ограниченный период времени


Призывы в области неотложной медицины

·                    Права: Право пациента принимать решения и претворять их в жизнь

·                    Последствия: Врачи опознают клинические исходы, пациенты - личные исходы, основанные на жизненных ценностях.

·                    Справедливость: Ограничение ресурсов может привести к соответствующему снижению уровня ухода.

·                    Добродетельность: Врачи демонстрируют мужество, решимость и терпение. Пациент/семья также демострируют положительные черты характера.


Руководство по интенсивному уходу

·                    Отделение интенсивного лечения/реанимационное отделение уместно для

1.                  поддержания больных в процессе установления диагноза;

2.                  лечения, если есть вероятность излечения;

3.                  лечения в тех случаях, когда есть вероятность возвращения состояния больного к пре-госпитализационному состоянию.

·                    Примеры больных которые могут или должны быть размещены в других отделениях: те у кого значительная необратимая травма мозга, значительные необратимые травма внутренних органов, метастатический, не поддающийся лечению рак, постоянное вегетативное состояние или постоянное бессознательное состояние.


Превалирующие вопросы

·                    Предлагает ли продолжение агрессивного лечения реалистичную надежду на выздоровление?

o        Модели предсказания смертности построянные на различных группах населения не отражают непредсказуемости состояния отдельных больных.

·                    Если нет, то уместно ли дать больному умереть?

o        Понимание целей и жизненных ценностей больных должно предопределять агрессивность подхода к лечению.


Виды заблаговременных директив

·                    Директива врачам: Уведомляет врачей о ваших желаниях о различных видах лечения и уровнях ухода, на тот случай когда вы не не в состоянии принять эти решения.

·                    Директива врачам посредством суррогата: Уведомляет врачей о ваших желаниях после того, как вы уже некомпетентны. Воплощается членом семьи.

·                    Медицинская доверенность: Назначает человека, который будет принимать решения о вашем лечении.


Техасский акт о заблаговременных директивах Обычно в одном из двух случаев:

a.                  больному поставлен диагноз терминального заболевания - неизлечимое состояние в результате травмы, болезни или заболевания, которое, по мнению специалистов, приведет к смертельному исходу в течении шести месяцев, несмотря на поддерживающее жизнь лечение.

b.                  необратимое состояние - состояние которое нельзя излечить, в результате которого больной не может самостоятельно принимать решения и ведущее к смерти в отстутствии поддерживающего жизнь лечения.


Медицинская доверенность

·                    Обозначает агента (или уполномоченного) который принимает решения от лица больного, если больной не в состоянии принимать решения.

o        Не обязательно находится в теринальном/необратимом состоянии. Существуют некоторые ограничения на право согласия.

·                    Суррогат должен действовать основываясь на ранее высказанных пожеланиях больного (замена суждения больного), и в лучших интересах больного, если не известны пожелания больного.

·                    Даже при введении в действие уполномоченного, больной имеет право на информацию о ходе и плане лечения.


Отсутствие лица назначенного принимать решения

·                    В соответствии с законадательством штата, существует следующая приоритетность:

1.                  супруг больного, один из взрослых детей больного (если этот человек принимает участие),

2.                  родители больного, и

3.                  ближайший родственник больного.

·                    Если нет человека способного принимать решения от лица больного и больной некомпетентен, то решения об остановке реанимационных действий и ходе лечения могут быть приняты лечащим врачом и независимым врачом.


Нюансы директив

·                    Человек должен быть достаточно компетентным чтобы составить директиву, но не аннулировать эти директиву.

·                    В штате Техас, директива может быть использована для требования использования всех доступных реанимационных методов продолжения жизни.

·                    В штате Техас ( и в нескольких других американских штатах) существуют правовые санкции в случаях несоблюдения директив больного.

·                    Директивы как правило не относятся к беременным.

·                    Директивы могут быть составлены родителями касательно лечения их детей или они могут быть составлены зрелыми несовершенолетними.


Проблемы с ЗД-ми

·                    Агенты могут быть назначены без консультации о пожеланиях больных.

·                    Директивы могут быть недостаточно специфичными (или чрезмерно и непрактично специфичными) касательно пожеланий больного.

·                    Директивы составленные без консультации с врачом, могут не отражать клинической реальности и, следовательно, практически бесполезными.

·                    Директивы составленные в ранний период заболевания или до заболевания могут преувеличивать бремя болезни или инвалидности.

·                    Если директивы храняться в "безопасном месте", то они могут быть недоступны, когда они необходимы.


Предписания Не проводить реанимационные мероприятия (НПРМя)

·                    Предписание врача отражающее предыдущие беседы с больным/семьей о предпочтительном ходе лечения.

·                    Этические причины применения:

o        Когда дальнейшее лечение причинить больше вреда чем пользы;

o        Когда дальнейшее лечение считается тщетным с медицинской точки зрения;

o        Когда продолжение лечения противоречить выраженными раннее пожеланиями больного.

·                    Внебольничные НПРМ

o        Разрешают отказаться от искусственного дыхания, активного вмешательства в уход за дыхательными путями, искусственного дыхания (вентилятор), дефибрилляции, транскутанного сердечного водителя ритма

o        Предназначен специфически для бригад скорой помощи.

o        Иногда для обозначения этих пожеланий используются браслеты или цепочки.

o        Проблемы с ВНПРМ: не всегда доступны, не составлены, члены семьи обычно им не следуют.


Аннулирование отказа от лечения

·                    Недоверие к медицинским работникам

o        - Культурные и экономические факторы

o        - Предыдущий опыт

·                    Неудовлетворительное разьяснение прогноза и вариантов медицинскими работниками

o        Смешанные сигналы или нежелание признать приближение смерти

·                    Чувство вины испытываемое живущими.

·                    Культурные или религиозные взгляды

·                    Тщетность:

o        Физиологическая тщетность: биологически больше ничего нельзя предпринять чтобы остановить смерть; Более объективный стандард.

o        Субъективный стандард: Суждение о качестве жизни, основанное на жизненных ценностях; Больной или врач не желают продолжать лечение.

o        Предопределить следуя процедурам, в силу необходимости рассмотрения специфических факторов каждого непосредственного случая. Основывается на достижении важной цели.


Линия поведения по вопросу тщетности в Хьюстоне

·                    Начните с бесед между врачем и пациентом и/или семьей.

·                    Если разногласие продолжается, то созовите этический консилиум для дополнительных консультаций.

·                    Если разногласие продолжается, обратитесь в полную этическую комиссию, доложите о статусе и состоянии больного в присутствии семьи.

·                    Постарайтесь достичь обоюдного согласия, если это невозможно, переведите больного к врачу или в медицинское учреждение готовое продолжать лечение.

·                    Если больного не принимает ни одно лечебное учреждение, лечение может быть остановлено несмотря на возражения семьи.


Научно-исследовательный проект SUPPORT
Вмешательства для лучшего ведения тяжелух больных находящихся на последних стадиях одного или более из девяти заболеваний, основанные на предпочтении/прогнозе больных.

·                    Половина всех НПРМ составлены за последние два дня жизни.

·                    Половина всех больных проводит более чем восемь дней в нежелаемом состоянии.

·                    Половина больных которые могли общаться в последние дни своей жизни, испытывали умеренную или сильную боль.

·                    Только 15% врачей сообщали о том, что они обсуждали предпочтение и информацию и прогнозе с больными или членами семьи.


Последствия серьезного заболевания

·                    Социальные:

o        По крайней мере в половине случаев, уход обеспечиваемый за серьезными больными не соответствует их пожеланиям и предпочтениям.

o        Афро-американцы чаще высказывают предпочтение получать искусственое дыхание и другие реанимационные мероприятия, настаивают на их проведении, хотя расовая принадлежность не связана с прекращением/не оказанием лечения.

o        Большинство пожилых больных не хотят чтобы следовали их предпочтению по реанимационным мероприятиям, если они утеряли способность принимать решения.

o        Стресс - нагрузка на ухаживающих за больным.

·                    Финансовые:

o        Экономические проблемы связанные с предпочтением по уходу.

o        В 20% случаев ухаживающий родственник должен был уйти с работы или изменить другие аспекты своего образа жизни для того, чтобы продолжать ухаживать за больным.

o        Заблаговременные директивы не привели к снижению сторимости.


Стратегии интенсивного ухода

·                    Поддерживающие

o        Частое, своевременное и регулярное общение

o        Присутствие и сочувствие врачебного персонала

o        Хорошее симптоматическое лечение

o         

·                    Обременительные

o        Откладывать обсуждение вопроса отключения систем поддерживающих жизнедеятельность

o        Прекращение контакта с семьей

o        Бремя принятия решения падает на одного человека.


Паллиативный уход

·                    Взаимоотношение между болью, страданием и дистрессом.

o        Боль - это реакция центральной системы на повреждение тканей или на угрозу повреждения тканей (сознательно или бессознательно)

o        Дистресс - это нарушение нормального поведенческой рутины

o        Страдание - это ощущение препятствия или угрозы препятствия к достижению планов, исполнения желаний и воплощения надежд.

·                    Профессиональное качество сочувствия обязывает врачей и фельдшеров постоянно распознавать когда пациент испытывает боль, дистресс или страдает и своевременно принимать меры для предотвращения и уменьшения боли и мучений у всех их больных.


Ведение больных и двойной эффект

·                    При ведении умирающих больных, необходимо изменить цель ведения таких больных с предотвращения смерти на поддержание чувства собственного достоинства и эффективный контроль боли, страдания и дистресса (обсуждение паллиативного ухода, перевод в хоспис).

·                    Двойной эффект

o        Концепция расчитанная на решение проблемы одним действием, обладающим двойным эффектом, из которых один является этически приемлимым, а другой нет.

o        Приемлимый эффект: эфективное клиническое контроля боли, дистресса и страдания.

o        Неприемлимый эффект: непосредственно ведет к смерти больного.

o        Приемлимый эффект должен быть отделен от неприемлимого эффекта

o        Необходимо быть готовым к неприемлимому эффекту, но он не делжен быть ожидаемым эффектом (является средством достижение приемлимого эффекта).


Проблемы применения седативных препаратов

·                    Этические проблемы применения седативных препаратов в терминальных случаях: Обеспечивает эффективный клинический контроль боли, дистресса и страдания путем агрессивного применения седативных препаратов, включая количество, достаточное для бессознательного состояния.

·                    Как правило, медицинская этика запрещает причинять смерть, так как это противоречить обязанностям как доверенным лицам защищающим и способствующим интересы больного в области здравоохранения и, следовательно, не сопопоставима с профессиональной честностью.

o        Удовлетворяет ли применение седативных препаратов в терминальных случаях условия двойного эффекта?

o        Является ли бессознательное состояние допустимым для некоторых боьных?

o        Возникают вопросы самоубийства при помощи врача.


Самоубийство при помощи врача

·                    Врач обеспечивает больного информацией и/или средствами необходимыми для того, чтобы больной мог сам покончить с собой.

o        В настоящий момент является этически спорным вопросом среди профессиональных ассоциаций врачей

·                    Врач создает условия ведущие к смерти больного, например создает новое патологическое состояние, и не принимает никаких лечебных мер.

o        В настоящий момент отвергается как этически неприемлимый метод всеми профессиональными ассоциациями врачей.

·                    Дать больному умереть в соответствии с условиями TADA не является самоубийством или самоубийством при помощи врача.


Изменяющиеся определения смерти

·                    Определение и установление момента наступление смерти является этическим вопросом у которого длинная история.

o        Как концептуализировать смерть?

o        Как установить клинически момент наступления смерти, без ложных положительных определений, с минимумом ложных отрицательных результатов?

·                    Специальный комитет Гарвардской Медицинской Школы. Определение необратимой комы. ЖАМА 1968; 205: 227-340.

·                    Акт единообразного определения смерти (1970ые)

o        "....человек перенесший следующее (1) необратимое прекращение дыхательных и циркуляторных функций, или (2) необратимое прекращений всех функций всего мозга, включая ствол мозга, считается умершим. Установление момента наступления смерти должно быть сделано в соответствии с общепринятыми медицинскими стандардами.


Определение момента смерти и пожертвование органов

·                    Осмотр для определения смерти больного является прерогативой врача.

o        Разрешение членов семьи не требуется.

·                    Performance of examination to determine that patient is dead is physician's prerogative.

o        Does not require permission from family members.

·                    Протокол HVAMC : "Наступление смерти и прекращение лечения"

o        Два вида подтверждения смерти больного.

o        Критерии включения.

o        Определение смерти производятся по усмотрению врача.

o        Изменение критерий для больных на механических и других методах поддержания жизни является норальным и этого следует ожидать.

·                    Врач, осматривающий больного для установления наступления смерти, не должен быть членом бригады по пересадки органов и не должен спрашивать разрешение на забор органов и тканей для пересадки.

o        Должен поддерживать веру больных о общества в честность медицины.

o        Подарок жизни: 713 523 4438; http://www.lifegift.org.