Для  записи  на  личный  прием  граждан  к  руководителю  (исполняющему обязанности руководителя) ОГБУЗ "Томского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями", необходимо обратиться по телефону +7 (3822) 47 03 98, либо по электронной почте: hiv@aidscenter.ru. Прием ведется по понедельникам (за исключением праздничных дней) с 15:00 до 16:00

Телефон регистратуры ОГБУЗ "Томского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями" +7 (3822) 76 59 14 с 08:30 до 17:00 с понедельника по пятницу (за исключением праздничных дней)

Прием в отделение Диспансерного наблюдения и лечения осуществляется по предварительной записи. Только для пациентов, состоящих на диспансерном учете в ОГБУЗ "Томского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями". Необходимо при себе иметь Паспорт гражданина РФ с регистрацией по Томской области и СНИЛС. Запись на прием осуществляется с понедельника по пятницу с 13:00 до 15:00 по телефону +7 953 920-63-99

Проблемы Составления и Использования Клинических Рекомендаций и Формуляров в России PDF Печать E-mail


Ю.Г. Шварц, В.В. Власов.  Главный редактор Ю.Б. Белоусов.
Саратовский медицинский университет.


На VI национальном конгрессе "Человек и лекарство" был провозглашен курс на создание формуляров и формулярной системы для российской медицины. Это является важным начинанием, а образец — английская формулярная система — вряд ли можно взять лучше. Органы управления здравоохранением, научно-исследовательские институты, вузы и страховые организации в последние годы также активизировали процесс стандартизации различных аспектов оказания медицинской помощи. В результате было разработано немало федеральных и местных стандартов, практических рекомендаций, формуляров, протоколов ведения и т.п. Наиболее актуальными представляются проблемы создания и использования тех документов, которые касаются процесса диагностики и определения тактики лечения, и которые согласно современным представлениям являются клиническими рекомендациями. Признано необходимым при разработке отечественных клинических рекомендаций использовать принципы доказательной медицины, опираться только на результаты методологически строгих исследований (применительно к лечебным вмешательствам — на результаты контролируемых клинических испытаний — ККИ), адаптировать зарубежные подходы и методики к условиям России [1,2]. К сожалению, это делается не всегда, а большинство существующих клинических рекомендаций имеют наряду с прочими недостатками один общий и очень существенный: они не используются в широкой практике Российского здравоохранения. Причины такого положения нуждаются в специальном анализе.

Предпосылки
Трудности с вводом в практику клинических рекомендаций общеизвестны [3]. Они наблюдают ся во всех странах. Везде, где к разработке клинических рекомендаций существует серьезное отношение, принимаются меры к поощрению использования рекомендаций, проводятся специальные исследования и разрабатываются стратегии практического использования их 7результатов. Однако прямое применение этих стратегий в России, как будет показано ниже, вряд ли возможно. В настоящем сообщении мы рассматриваем ряд наиболее заметных и важных проблем, которые должны быть приняты во внимание и по возможности разрешены для того, чтобы создание внедрения в практику клинических рекомендаций могло принести пользу отечественной медицине. При этом рассматриваются только проблемы, связанные с рекомендациями для врачей и организаторов здравоохранения; специфические проблемы создания рекомендаций для пациентов, медицинских сестер и других участников лечебного процесса не затрагиваются.
Главная причина того, что значительная часть составленных отечественными авторами клинических рекомендаций (особенно при внедрении результатов диссертаций) остаются невостребованными, — они не опираются на доказанные факты [4]. Другая проблема заключается в том, что даже утвержденные МЗ РФ рекомендации, не говоря уже о "местных", слишком многочисленны, нередко содержат противоречивые указания по одному вопросу. Такие рекомендации обычно представляют собой итоги диссертационных работ, где положительный результат запрограммирован, они не могут быть обязательными для применения, не воспринимаются как важные, и, как следствие, не становятся основой для практической работы. Вероятно, требование "внедрения" результатов диссертации в практику не бесспорно. По нашему мнению, это требование вообще может быть снято, поскольку оно не приводит к позитивным результатам, а негативные — налицо.
В современных клинических рекомендациях, в том числе федеральных, нередко используют положения, не обоснованные доказательствами. Например, в "Стандартах (протоколах) диагностики и лечения болезней органов пищеварения" содержится рекомендация длительно использовать эссенциале при вирусном гепатите С [5]. Известно, что лишь в одном плацебо-контролируемом испытании показана эффективность отдельно взятого недоокисленного фосфолипида [6]. Эссенциале содержит смесь различных фосфолипидов и витаминов, т.е. не является аналогом исследованного лекарственного препарата, и введено в практику задолго до появления этих данных. Убедительные доказательства эффективности эссенциале при других заболеваниях также отсутствуют. Часть предложенных на VI конгрессе "Человек и лекарство" проектов формуляров для отечественного здравоохранения представляли собой прямые, неадаптированные зарубежные образцы. В качестве обоснования этой идеи выдвигался довод о необходимости опираться на данные доказательной медицины и использовать лучшие образцы, что выглядит вполне логичным. К сожалению, возникают сомнения в возможности прямого использования в широкой практике отечественного здравоохранения результатов даже лучших современных зарубежных ККИ, а также рекомендаций экспертов международных и национальных ассоциаций. Работа по адаптации зарубежных клинических рекомендаций в Российских регионах [1] уже проводится, однако она далека от завершения; в то же время хотя результаты этой работы еще не стали широко известны, они уже подвергаются активной критике, сообщается о неспособности участников данной работы переносить имеющийся зарубежный опыт в условия нашей страны [2].
Существуют известные общие трудности переноса результатов ККИ в практику, связанные с некоторым несоответствием жестких условий исследований с реальной практикой. Это несоответствие имеет несколько аспектов. Во-первых, строгие критерии включения и исключения больных в ККИ становятся причиной того, что больные, включенные в испытания, не вполне соответствуют широкой практике, а следовательно, полученные результаты не могут быть непосредствен но перенесены в реальные условия. Во-вторых, многие ККИ проводятся в центрах, где концентрируются наиболее тяжелые и трудные больные, применяются особенные методы лечения и т.д. Условия обычной практики отличаются от тех, что создаются в клинических испытаниях. Еще больше проблем возникает в случае, когда происходит экстраполяция результатов ККИ в менее развитые и бедные регионы.
Наибольшие трудности в этом отношении будут встречаться в нашей стране за пределами Московской кольцевой дороги. Условия стационаров российской провинции мало соответствуют условиям специализированных больниц. Итак, одним из первых препятствий может стать несопоставимость больниц и больных, участвовавших в методологически строгих исследованиях с отечественными больницами и отечественными больными.

Приведём ряд примеров, иллюстрирующих другие проблемы
Известно, что тактика профилактики и лечения атеросклероза, а также его осложнений во многом определяется выявленными факторами риска и их количеством. Индивидуальный риск развития осложнений атеросклероза зависит от характера, величины и общего количества факторов риска у индивидуума. При определении степени риска для больного исходят из установленных в эпидемиологических исследованиях взаимодействий факторов риска, т.е. из того, насколько или во сколько раз возрастает риск при наличии двух, трех факторов риска и более. Например, на основании результатов Фремингемского исследования созданы и активно используются таблицы и номограммы для определения индивидуального риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Данные о взаимодействии факторов риска получены в исследовании, в котором участвовали жители США. Они во многих отношениях сопоставимы с европейцами, но могут быть не вполне сопоставимы с современными россиянами. Показано, что, хотя в целом все факторы риска сохраняют свое значение в разных популяциях (в том числе в Московской популяции действовали соотношения, характерные для Фремингемского исследования [7]), количественно влияние факторов риска на общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний может различаться между странами по разным причинам.
Общеизвестно, что за последнее десятилетие структура питания россиянина значительно изменилась в отношении потребления содержащих витамины и антиоксиданты продуктов, и многих других компонентов питания, так или иначе связанных с атеросклерозом (животные и растительные жиры, рыбий жир, пищевые волокна, микроэлементы и т.п.) [8]. По этим же параметрам имеются значительные различия между регионами России. В частности, нельзя игнорировать уникальную ситуацию с употреблением алкоголя в России, учитывая, что его потребление и способ употребления связаны с риском проявлений атеросклероза и течением осложнений [9,10]. Следовательно, значение и взаимодействие известных факторов риска на подобном фоне может значительно отличаться от "классических". Действительно, в настоящее время частота возникновения инсультов в России намного выше [11], чем на Западе, при том, что такие факторы риска, как сахарный диабет, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия встречаются, как минимум, не чаще [12,13], а пожилой возраст (низкая продолжительность жизни!) — реже. Соответственно, и комбинации факторов риска встречаются реже.
Не исключено, что в нашей стране многие факторы риска имеют иной вес, и их взаимодействия могут существенно отличаться от тех, что характерны для западных стран. Эти особенности способны в значительной степени повлиять на точность определения индивидуального риска. По этой причине сомнительно даже применение результатов эпидемиологических исследований, проведенных в СССР до 1991 г. [13]. Поэтому, вероятно, необходима модификация подхода к определению степени индивидуального риска при артериальной гипертонии, рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1999 г. [14]. Возможно, в России тактика врача должна быть более активной, так как больные с "низким риском" или "умеренным риском" (определенным по предложенной экспертами ВОЗ таблице) в России могут иметь риск на градацию больше. Вместе с тем поскольку этот риск имеет иное происхождение, воздействие на него средствами, проверенными в американской и европейских популяциях, может быть менее успешным. Поэтому необходимы собственные исследования, а до их проведения полученные в развитых странах результаты должны применяться с осторожностью. Осторожность в этом смысле должна означать, что средства на вмешательства (например, дорогие гиполипидемические препараты) должны использоваться только при абсолютной уверенности в полезности этих вмешательств в российских условиях.
ККИ лекарственных средств, применяемых в кардиологии, проведенные с участием стран бывшего СССР — EMIP1, FRAXIS2, PURSUIT3, и т.п., немногочисленны, а при их анализе выявляются определенные различия между контингентом больных, включенных в этих странах и в Западной Европе. Различия иногда касаются не только исходных характеристик больных, но и некоторых исходов. Так, конечный эффект использования нового антитромбоцитарного препарата эптифибатида при острой коронарной недостаточности в исследовании PURSUIT [15] у американцев и россиян был прямо противоположным. Такое различие можно игнорировать, как это делается нередко в отношении необъяснимых результатов анализа в подгруппах больших исследований. Однако с точки зрения самой "подгруппы" (в данном случае России) игнорирование не является бесспорным решением проблемы.
Различия исходов заболеваний в России и в США можно объяснять, например, отсутствием в России инвазивных вмешательств при острой коронарной недостаточности [15]. Возможно и другое предположение. Известно, что чувствительность к лекарственным препаратам (а следователь но, реальная эффективность, или действенность, препаратов) у жителей России и у европейцев может различаться. Например, ни в одном из проведенных в России исследований по применению блокатора пропранолола он не применялся в дозах, рекомендуемых за рубежом. Пропранолол при нестабильной стенокардии рекомендован в суточной дозе 360—400 мг [16—18], тогда как в отечественной литературе имеются упоминание о дозах в 2—3 раза меньших [19]. В проведенных в западных странах испытаниях вторичной профилактики ишемической болезни сердца [20] и в наших рекомендациях упоминаются такие же пропорции [21]. Вряд ли эти различия связаны с простым нежеланием отечественных специалистов использовать полные дозы. Наиболее вероятно (и подтверждается нашим опытом), что больные, живущие в России, в силу каких-то причин не переносят столь высоких доз и врачи вынуждены стабилизировать терапию на меньших дозах.
Итак, по ряду причин результаты международных (зарубежных) ККИ в условиях отечественно го здравоохранения не могут применяться безоговорочно.

Экономический аспект проблемы
Отнюдь не все результаты ККИ впоследствии были проанализированы с точки зрения эффективности затрат, а это имеет огромное значение, особенно в условиях России. Экономический анализ начинается с оценки распространенности того или иного состояния и объема вмешательств. Затем выполняют собственно анализ эффективности затрат на отдельные вмешательства. В России показатели распространенности, продолжительность жизни, а также тяжесть течения болезней отличаются от таковых в экономически развитых странах. Следовательно, расчеты, сделанные применительно к реалиям США или Англии, могут и должны приводить к другим результатам в наших условиях.
При проведении анализа эффективности затрат в зарубежных исследованиях учитываются цены на лечение и обследование. В России же как методы лечения, так и цены, их структура абсолютно другие. Сегодня имеющаяся информация о том, какие средства расходуются в здравоохранении, какая их часть идет собственно на медицинскую помощь, какие расходы несут сами граждане ("из кармана") и куда идут эти средства, весьма приблизительная. Вся отечественная медицина, болезненно ощущая нехватку средств, продолжает жить в "безденежном" мире, игнорируя влияние финансов на медицинскую практику. Медико-экономические исследования остаются редкостью, а в клинических рекомендациях экономические аспекты полностью отсутствуют.
Методы экономического анализа применимы в России, но отечественной медицине предстоит пройти еще большой путь до фактического применения этих методов. Складывается впечатление, что понятие "эффективность" для наших государственных органов означает нечто другое, чем это принято в развитых странах. Например, не совсем ясно, заинтересованы ли органы государственного управления в поддержании жизни пенсионеров. Наиболее скептически настроенные критики утверждают, что в этом не заинтересованы нигде, но в развитых странах эта заинтересованность реализуется в виде специального финансирования помощи престарелым и предотвращения дискриминации по возрасту. В России перечисления средств из бюджетов в фонды медицинского страхования пенсионеров во многих регионах отсутствуют. Это можно рассматривать как доказательство пренебрежения проблемами медицинской помощи людям, нуждающимся в ней более всего. В таких условиях клинические рекомендации по лечению болезней у лиц старшего возраста являются не просто мало реалистичными, но подчас циничными.
Составители отечественных клинических рекомендаций не видят, что интересы больных (страхуемых) и страхователей, страховщиков, распорядителей бюджетов, администраторов здравоохранения не совпадают. Иллюзия единства интересов губительна. Только с осознанием различий интересов сторон, участвующих в сложных процессах финансирования здравоохранения и предоставления медицинской помощи, станет возможным изучение этих различий. Лишь после этого возможен приемлемый баланс интересов. Клинические рекомендации могут быть важным инструментом достижения такого баланса.
Не секрет, что врачи многих бедных стран мира стремятся действовать так, как действуют их коллеги в экономически развитых странах. В этом отражается единство медицины как науки и практики. Вместе с тем структура расходов и структура вмешательств не могут быть одинаковыми в богатстве и в бедности. В 1998 г. стало ясно, что действенность всех препаратов, применяемых для лечения АГ, примерно одинаковая. Наиболее критически настроенные американские специалисты делают вывод о том, что в условиях равной действенности должны применяться наиболее изученные и блокаторы. В российских клинических
-дешевые мочегонные средства и  рекомендациях такой вывод все еще не появился, и соответственно страховые медицинские организации продолжают считать правильной и оплачиваемой терапию АГ любым из разрешенных к применению средств.

Использование результатов отечественных исследований
Что же дают собственные исследования, проводимые в странах СНГ по инициативе местных ученых и институтов? Они почти никогда не соответствуют современному международному уровню и формальным критериям добросовестной клинической практики (GCP). Эти исследования редко являются рандомизированными, крайне редко — плацебо-контролируемыми, и еще реже — многоцентровыми. Об отсутствии достаточной экспертизы протоколов исследований и контроля над качеством отечественных работ свидетельствует, например, наличие в России только единичных реально работающих комитетов по биомедицинской этике. Сама область еще не развитого этического контроля становится объектом монополизации [22]. Несмотря на неоднократные критические публикации в журналах, посвященные статистическому анализу данных, представляемых в отечественных работах [23], качество анализа и представления научных данных остается неудовлетворительным. Таким образом, методологически строгих исследований мало, и они чаще всего проводятся в крупных городах, о чем уже упоминалось. Это, в свою очередь, делает их результаты почти столь же мало приемлемыми, сколь и результаты зарубежных исследований. К сожалению, сегодня нельзя говорить о том, что уже существуют многочисленные отечественные испытания методов медицинских вмешательств, позволяющие отчетливо представить, какими должны быть отечественные клинические рекомендации. Отсутствие исследовательского опыта и пока преимущественно негативный опыт составления рекомендаций (стандартов) делает неизбежным обращение к зарубежным клиническим рекомендациям.

Использование зарубежных клинических рекомендаций
Идея клинического испытания состоит в том, что при правильном проведении его результат будет справедлив всегда, когда врач имеет дело с соответствующими больными и соответствующими вмешательствами. Вместе с тем, как отмечалось выше, в России мы видим по крайней мере несколько важных особенностей медицинской практики, которые должны быть учтены при использовании зарубежного опыта.
Достаточно часто в западных клинических рекомендациях составной частью является использование дорогостоящих методов диагностики и лечения, и нет указаний, как поступать врачам в случае недоступности этих методов. Если и приводятся ограничения по использованию дорогостоящих методов и избираются альтернативы, то эти границы устанавливают исходя из реалий "западной" медицины. Так, в "Русском медицинском журнале" часто публикуются алгоритмы действий при неотложных состояниях. Пример — рекомендации тактики врача при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии. Определение в крови содержания D-димера с помощью моноклональных антител и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких фигурируют как основные диагностические методы. Между тем данные вмешательства в экстренном порядке в России почти не выполняются, и у практикующего врача, которому адресован журнал, могут возникнуть затруднения, если он будет опираться на такой алгоритм. Мы не отрицаем, что для современного врача важно знать современную тактику ведения больных, однако, по нашему мнению, в публикуемых в России клинических рекомендациях и или хотя бы в комментариях к ним должны учитываться реалии отечественной практики. Пожалуй, ситуация с питанием больных лучше всего иллюстрирует несовпадение отечественной практики не только с зарубежными клиническими рекомендациями и с условиями, но даже с национальными рекомендациями и здравым смыслом. В зарубежных исследованиях, проводимых с участием госпитализированных больных, нередко выявляются случаи недостаточного питания [24], которое выступает как важнейшая причина послеоперационных осложнений и увеличения срока пребывания в стационаре. Устранение этого фактора предстает в качестве экономически наиболее привлекательного направления сокращения расходов на лечение. В российских условиях мы наблюдаем противоположную тенденцию: несмотря на общепризнанное мнение о важности диетического питания в процессе лечении, при сокращении финансирования лечебных учреждений в первую очередь сокращаются расходы на питание, которое, впрочем, никогда и не было удовлетворительным. Возможно, длительное и дорогое пребывание больных в наших больницах связано частично именно с тем, что там их плохо кормят?
Значительная часть формуляров, предложенная на VI конгрессе "Человек и лекарство", содержала подобные противоречия между тем, что предлагалось, и тем, что реально будет возможно в ближайшие годы на большей части территории России. Безусловно, необходимо знакомить врачей с зарубежными клиническими рекомендациями, но предлагать им непосредственно следовать этим рекомендациям невозможно.
В большинстве отечественных клинических рекомендациях обычно утверждается один вариант лечения, который составители не без оснований считают лучшим. Иногда предлагаются очевидно дешевые или дорогие (без указания на то) варианты, но дешевые нередко содержат неэффективные (например, витамины при язвенной болезни, никотиновая кислота при гиперлипопротеинемии) или малодоступные препараты (например курсовое интерфероном). Благая цель авторов "дешевых" подходов
-лечение гепатита  состоит в том, чтобы предоставить хоть какое-то лечение в условиях бедности, но назначать при этом неэффективные средства — очевидная ошибка. В этом отношении выгодно отличался проект "Стандартов догоспитальной помощи больным с острым бронхообструктивным синдромом", предложенный Е.Г. Салиной на VI конгрессе "Человек и лекарство". В этом проекте варианты помощи значительно различались по доступности, но незначительно — по доказанной эффективности.
Зарубежные рекомендации адресованы врачам с учетом определенного стандартного уровня последних, в то время как уровень отечественных специалистов может резко отличаться от должного, и имеет значительные различия. Особенно это касается специалистов районного уровня, которые оказывают помощь большей части населения России. Отличие подготовки отечественных врачей состоит, прежде всего, в недостаточном последипломном "тренинге", как это называют американцы. В данной статье мы не будем обсуждать пути реформирования системы последипломного медицинского образования, так как это важная, но отдельная тема, а остановимся на путях преодоления указанных выше трудностей, непосредственно связанных с разработкой клинических рекомендаций.

Некоторые пути решения проблемы
Было бы чрезвычайно полезным планирование и проведение отечественных многоцентровых ККИ с учетом существующих проблем и реальных возможностей их решения. К сожалению, по многим причинам этот путь представляется маловероятным в ближайшие годы. В современном бюджете здравоохранения нашей страны финансирование таких испытаний не предусматривается. Вместе с тем без централизованного финансирования исследований Россия будет обречена на бесконечное одобрение решений Администрации США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственным препаратов (FDA) и импорт требований GCP.
Проблема заключается не только в финансировании, но и в отсутствии у нас современного эффективного механизма прохождения пути от выработки идеи до проведения многоцентрового ККИ и анализа его результатов. По-прежнему ряд отечественных препаратов одобряются для клинического применения до того, как будут получены результаты ККИ. Так были разрешены и продолжают применяться тималин и тимоген, так начато применение амиксина. Печальный опыт стимуляции иммунной системы декарисом ничему не научил и идея иммуномодуляции в отсутствие возможностей контроля за состоянием иммунитета не оставляет разработчиков. Сегодня в России почти отсутствует жесткий и отвечающий современным требованиям контроль над исследованиями и исследователями. Существует только один способ решения этой проблемы — начинать соответствующие работы.
Представляется, что важные вопросы, которые необходимо решать в исследованиях, в значительной части должны быть порождены именно особенностями Российского здравоохранения или служить для адаптации опыта, полученного в мировой медицине. Перечислим лишь некоторые. Могут ли малые дозы ингибиторов АПФ влиять на прогноз при сердечной недостаточности? Какова степень выполнения предписания врача именно у российских больных? Какое "число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один исход", и какова цена одной спасенной жизни в России при различных заболеваниях и вмешательствах? Соответственно, какие действия оптимальны в нашей медицинской практике? Как питаться больным с различными заболеваниями, после операций, после инфаркта миокарда (ИМ) и т.п. с учетом "особенностей национальной кухни" в современной России, и что нам может заменить "средиземноморскую диету"?
Интеллектуальный потенциал отечественных исследователей вполне может обеспечить и принципиально новые направления в ККИ. Средства, вложенные в проведение актуального исследования и создание на этой основе хороших клинических рекомендаций, принесут значительно больший медицинский и экономический эффект, чем расходы на лечение (часто не рациональное) состояний, которые сами по себе нередко являются следствием отсутствия хороших рекомендаций.
Следующим направлением является собственно составление национальных и использование иностранных клинических рекомендаций с учетом вышеперечисленных трудностей, и при использовании принципов, часть которых будет представлена далее.
Безусловно, сегодня весьма продуктивной и остро необходимой является работа по адаптации апробированных зарубежных текстов. Одновременно с учетом международного опыта должны создаваться собственные клинические рекомендации, учитывающие особенности российских больных и российской медицинской практики. Нам необходимо значительно модернизовать процедуру разработки, экспертизы, адаптации и внедрения клинических рекомендаций. В этом отношении следует использовать богатый опыт английских специалистов [25], с которых мы пытаемся брать пример, создавая формулярную систему.
Клинические рекомендации должны быть синтезом использования результатов мета-анализов, клинических испытаний высокого методологического качества и согласованного решения экспертов, не только и не столько имеющих высокий авторитет в научных кругах, но также хорошо знакомых с условиями отечественного здравоохранения. Именно поэтому значительная часть экспертов должны быть из провинции. Максимальному снижению субъективизма экспертов могли бы послужить более совершенная процедура их отбора и выработка формальной процедуры "голосования" экспертов, а также обязательное привлечение для консультаций и рецензирования врачей всех уровней. Необходимо привлекать к составлению рекомендаций представителей самой заинтересованной общественной группы пациентов. Такой подход является обязательной практикой во всем мире, но пока совершенно неизвестен у нас. Между тем только сами пациенты способны представить взгляд на проблему с точки зрения пациентов. Расширение круга создателей клинических рекомендаций позволит учесть значительные и многочисленные различия между столицей и остальной Россией, между клинической и районной больницей, между профессором и пациентом. Пока, судя по докладам, представленным на VI конгрессе "Человек и лекарство", эти моменты редко декларируются и обычно не реализуются.
Очень полезным для нас будет использование результатов ряда международных многоцентровых испытаний, проводящихся в настоящее время с участием России, в том числе в провинциальных центрах, например VALIANT4 и HERО5-2. Именно благодаря участию в таких испытаниях наши специалисты вплотную знакомятся с организацией и методикой проведения рандомизированных клинических испытаний.
Необходимо более активно использовать результаты анализа в подгруппах, проведенного по материалам крупных исследований. Они имеют для нас значительный интерес, в частности исходя из экономических соображений. Например, достаточно давно были опубликованы доказательные данные о том, что тромболитическая терапия при заднем неосложненном ИМ малоэффективна [26]; если же эффект имеется, то он настолько мал, что цена одной сохраненной жизни в результате такого лечения становиться запредельной, особенно для нашей страны. Несмотря на это, пока никто не взял на себя смелость отказаться от тромболитической терапии при неосложненном заднем ИМ. Результаты ряда исследований также свидетельствуют, что у больных острым ИМ, имеющим тенденцию к артериальной гипотонии, применение ингибиторов АПФ малоэффективно [27]. Следовательно, в условиях бедной медицины логично было бы не рекомендовать использовать эти средства в данной ситуации. Таких примеров для анализа можно привести множество.n Результаты многочисленных исследований, в которых используют косвенные критерии оценки ("суррогатные", или промежуточные, исходы), например лабораторные показатели, следует применять в России с большой осторожностью. При анализе имеющихся данных становится ясно, что процесс "широкого внедрения" лекарственных препаратов, недавно появившихся на рынке после таких исследований (и соответственно дорогих, активно рекламируемых), приводит к ожидаемому результату: их чаще выписывают и чаще покупают. Если же через некоторое время провести ретроспективный анализ и сопоставить накопленные данные о клинической эффективности, то нередко оказывается, что новые препараты не столь привлекательны, как это казалось сначала или планировалось производителями. Пример — новые поколения антагонистов кальция и ингибиторов АПФ, которые стали широко применять при АГ в 90-е годы в надежде на их преимущества. Сегодня становится очевидным, что для терапии эссенциальной АГ они не более эффективны, чем блокаторы и диуретики [14,28,29]. Разница же в цене между "новыми" и "старыми" средствами весьма значительная.
Поскольку в России действует уникальный способ оказания "бесплатной" медицинской помощи (лекарства для амбулаторного лечения оплачивает полностью пациент), нужны особые клинические рекомендации для амбулаторного лечения. В таких рекомендациях необходимо предусматривать материальное положение больного, т.е. предлагать несколько вариантов лечения. Например, больной с сердечной недостаточностью и стенокардией, доходы которого ниже прожиточного минимума (а таких в России большинство), не в состоянии оплатить рекомендуемое сейчас кардиологами лечение. Оно должно включать наряду с нитратами, мочегонными препаратами и сердечными гликозидами также ингибиторы АПФ в дозах, которые обеспечивают улучшение прогноза (см. результаты исследований GISSI6-3, ISIS7-4, SAVE8, AIRE9, и др.) [30], что стоит недешево. Таким больным вряд ли доступен и карведилол, эффективность которого очевидна [31,32], но цена высока.
Кроме того, рекомендации, касающиеся интенсивной тактики лечения, не должны быть одинаковыми для различных уровней оказания медицинской помощи. Например, лечение блокаторами может проводить только врач, обладающий определенным уровнем знаний для учета возможных противопоказаний. К сожалению, у врачей участковых больниц часто такие знания отсутствуют, а иногда не хватает необходимого времени для подробного расспроса и осмотра больного. Все это заставляет пересмотреть возможность рекомендовать врачам (не кардиологам) участковых больниц и поликлиник блокаторы как средства первого ряда при лечении АГ (рекомендации JNC — Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) [28]. В то же время мочегонные средства (дешевые) и ингибиторы АПФ (дорогие) из-за своей безопасности и не меньшей эффективности, вероятно, вполне могут быть средствами первого ряда в руках врача невысокой квалификации.
По нашему мнению, в формулярах не должны содержаться рекомендации по применению крайне дорогих препаратов в отсутствие доказательств того, что эти препараты значительно эффективнее прочих. Например, в проекте формуляра по лечению острого ИМ на этапе оказания скорой медицинской помощи указаны урокиназа и тканевый активатор плазминогена, которые на порядок дороже стрептокиназы, но не обладают значительными преимуществами [33]. В отечественных условиях упоминание крайне дорогих препаратов при наличии относительно дешевых и не менее эффективных средств не только бесполезно, но и чревато нерациональным расходованием материальных ресурсов, а также злоупотреблениями при закупке лекарственных средств. Не будем забывать, что упоминание названия препарата в клинических рекомендациях ("стандартах", формулярах) автоматически делает его рекомендуемым для закупок.
Степень обязательности выполнения указаний, содержащихся в клинических рекомендациях, должна быть различной и обусловлена как уровнем их обоснованности, так и реальностью воплощения. Например, назначение аспирина при нестабильной стенокардии (эффективность доказана в ККИ и в мета-анализах) должно быть вменено в обязанность врачу, тогда как использование антиоксидантов при инсульте (мнение некоторых экспертов) или проведение больным панкреатитом компьютерной томографии (дорогой метод) не стоит предлагать врачу как обязательные и первоочередные меры. Здесь важно установить лишь границу, ниже которой уровень медицинской помощи не должен опускаться. К сожалению, несмотря на то что задача стандартизации "обязательного минимума" поставлена [34], в большинстве созданных в России "стандартов" больным рекомендуется заведомо недоступное лечение. Большая часть клинических рекомендаций и формуляров должна быть подвергнута независимой экспертизе. Положительным примером в этом отношении может служить рецензирование главными специалистами одиннадцати областей России уже упомянутых "Стандартов (протоколов) диагностики и лечения болезней органов пищеварения". К сожалению, этот же пример показал, что такой подход — обращение лишь к главным специалистам — не слишком продуктивен, поскольку они не смогли исключить из рекомендаций элементов ни неэффективного, ни экономически недоступного обследования и лечения. Рецензирование должно быть открытым и планомерным, а также обязательным при подготовке новых версий клинических рекомендаций.
Проблему необходимых затрат на разработку и внедрение клинических рекомендаций частично можно решить, приравняв создание систематических обзоров, которые служат основами для клинических рекомендаций, к написанию диссертации. Составление качественных клинических рекомендаций предъявляет колоссальные требования к образованности, аналитическим способностям и таланту составителя. Это тем более актуально, что при уменьшении возможности экспериментальных и клинических исследований количество диссертаций в нашей медицине на удивление велико, и чем хуже экономическая ситуация, тем больше число защищаемых докторских диссертаций. В то же время практического выхода немного, несмотря на то что все диссертации содержат практические рекомендации.
При использовании имеющихся клинических рекомендаций следует учитывать тот факт, что часть из них составляется или выпускается при спонсорстве фармацевтических фирм, а следовательно, не лишены тенденциозности. Многие клинические рекомендации не содержат указаний на авторство и источник финансирования, анонимные и написанные при участии фармацевтических компаний надо считать вероятно тенденциозными.
Клинические рекомендации и, особенно, "стандарты", выглядят как критерии правильности действий врача. В России с советских времен рекомендации одобряются даже приказами МЗ, приобретая вид ведомственной директивы. Между тем международный опыт свидетельствует, что клинические рекомендации не способны играть эту роль. Так, в США, где клинические рекомендации применяются наиболее широко, лишь в 7% случаев их требования обосновывают решения в суде о неправильных действиях врача. Клинические рекомендации еще должны найти свое место в медицинской и юридической практике [35].
Данная статья не исчерпывает проблемы создания клинических рекомендаций в России. Мы посчитали важным обратить внимание на одну из главных проблем отечественного здравоохранения и предложить основные явные варианты ее решения. Надеемся, что представленные соображения окажутся полезными и смогут послужить поводом для плодотворной дискуссии.

Литература

1.                  Воробьев П.А., Аксюк З.Н. Стандартизация и оценка качества медицинской помощи. Пробл стандартизации здравоохр 1999;1:8—15.

2.                  Воробьев П.А. Протоколы ведения больных — подходы к созданию. Пробл стандартизации здравоохр 1999;1:49—55.

3.                  Lomas J. Words without action? The producion, dissemination and impact of consensus recommendations. Ann Rev Public Health 1991;12:41—65.

4.                  Аксенов В.А. О некоторых причинах и последствиях низкого качества научных исследований в медицине: мнение практикующего врача. Междунар журн мед практики 1998;6:58—60.

5.                  Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения (Приказ МЗРФ от 17.04.1998 №125). Качество мед помощи 1998;6:1—48.

6.                  Niederau C., Strohmeyer G., Heintges T., et al. Polyunsaturated phosphatidyl-choline and interferon alpha for treatment of chronic hepatitis B and C: a multi-center, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Leich Study Group. Hepatogastroenterol 1998;21:797—804.

7.                  Плавинская С.И., Плавинский С.Л., Шестов Д.Б. и др. Роль общего холестерина плазмы крови и холестерина ЛПВП в прогнозе ИБС. Анализ результатов проспективного популяционного исследования с использованием компьютер ного моделирования. Кардиология 1997;2:55—8.

8.                  Тутельян В.А. Стратегия разработки, применения и оценки эффективности биологически активных добавок к пище. Вопр питания 1996;6:3—10.

9.                  Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина А.В. и др. Связь потребления алкоголя с факторами риска и смертностью от сердечно-сосудистых и некоторых других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения (по материалам одномоментного исследования и 20-летнего проспективного наблюдения). Кардиология 1998;2:29—36.

10.               Dennis B.H., Zhukovsky G.S., Shestov D.B., et al. The association of education with coronary heart disease mortality in the USSR lipid research clinics study. Intern J Epidemiol 1993;3:420—7.

11.               Stegmayr B., Asplund K., Kuulasmaa K., et al. Stroke incidence and mortality correlated to stroke risk factors in the WHO MONICA Project. An ecological study of 18 populations. Stroke 1997;7:1367—74.

12.               Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Amouyel P., et al. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994;1:583—612.

13.               Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца М: Медицина; 1990.

14.               WHO Guidelines Sub-Committee. World Health Organization — International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. 1999.

15.               Alexander J.H., Harrington R. A. Recent antiplatelet drug trials in the acute coronary syndromes. Clinical interpretation of PRISM, PRISM-PLUS, PARAGON A and PURSUIT. Drugs 1998;6:965—76.

16.               Cleophas T.J., van't Leven, Kauw F.H., et al. Celiprolol vs propranolol in unstable angina pectoris: a double-blind, randomized, parallel-group study. Angiology 1995;2:13744.

17.               Gerstenblith G. Treatment of unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1992;70:32g—7g.

18.               Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия: некоторые вопросы патогенеза и лечения. Кардиология 1989;10:26—31.

19.               Алмазов В.А., Ермилов Л.П., Кулешова Э.В. Нестабильная стенокардия: вопросы диагностики, патогенеза и лечебной тактики. Кардиология 1984;10:5—11.

20.               A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA 1982;12:1707—14.

21.               Метелица В.И. Медикаментозная вторичная профилактика ишемической болезни сердца: достижения, проблемы и перспективы. Кардиология 1989;11:57—61.

22.               Власов В.В. Этический комитет: ложное решение. Мед газета 1998;3:3.

23.               Леонов В.П., Ижевский П.В. Об использовании прикладной статистики при подготовке диссертационных работ по медицинским и биологическим специальностям. Бюллетень ВАК 1997;5:56—61.

24.               McWhirter J.P., Pennington C.R. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Brit Med J 1994;308:945—8.

25.               Feder G., Eccles M., Grol R., et al. Clinical guidelines: using clinical guidelines. Brit Med J 1999;7185:728—30.

26.               Tobe T.J.M. Is thrombolytic therapy in acute inferior myocardial infarction really better than conventional treatment? Brit Heart J 1995;73:108—9.

27.               Gustafson F., Torp-Pederson C., Kotober L. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition after acute myocardial infarction in patient with arterial hypertension (TRACE Study Group). J Hypertens 1997;15:793—8.

28.               Sixth report of the Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Int Med 1997;157:2413—46.

29.               Mancia G., Sega R., Milesi C., et al. Blood pressure control in the hypertensive population. Lancet 1997;349:454—7.

30.               Controversies in the management of heart failure. London: Churchill Livingstone; 1997.

31.               Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. New Engl J Med 1996;334:1349—55.

32.               Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. New Engl J Med 1996;334:1349—55.

33.               Beta-blockers in heart failure. Do they improve the quality as well as the quantity of life? Eur Heart J 1998; (Suppl 19):P17—P25.

34.               Gershlick A.H., More R.S. Recent advances: Treatment of myocardial infarction. Brit Med J 1998;316:280—4.

35.               Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении России. Пробл стандартизации здравоохр 1999;1:3—7.

36.               Власов В.В. Современный процесс стандартизации в российской медицине. Междунар журн мед практики 2000;2:5—12.


Комментарий
Авторы в своей статье дают критический анализ первого опыта создания в России системы рациональной фармакотерапии, отдельные элементы которой обсуждались на VI и VII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство". Впервые в рамках конгресса началось обсуждение вопросов рациональной фармакотерапии различных заболеваний человека. Конечной целью этого обсуждения должны стать разработка и принятие клинических рекомендаций и внедрение их в практическую деятельность врача. При составлении рекомендаций были заложены (там, где это возможно) принципы доказательной медицины, а не результаты, как пишут авторы, отдельных, даже хорошо выполненных диссертационных работ. При этом действительно возникла проблема: с одной стороны, в ходе крупных исследований и в результате проведения мета-анализа данных ряда клинических испытаний за рубежом получены доказанные факты, не использовать которые нельзя, а с другой стороны, ни в Советском Союзе, ни в России подобного рода исследований не проводили. В результате врачебное сообщество должно либо ждать появления подобных отечественных исследований и до получения их результатов пребывать в плену полипрагмазии и невиданных иллюзий, либо использовать мировой опыт, критически отбирая данные, которые применимы в нашей реальной жизни. Большинство врачебных обществ и ассоциаций выбрало второй путь, естественно не забывая о российской специфике. Сегодня очень популярным стало обсуждение темы социального расслоения общества и обнищания населения страны, однако эти сентенции на страницах научного журнала не смогут изменить ситуацию.
В последние 10 лет Россия стала полноценным партнером (пока не лидером) в проведении крупных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований в различных областях (кардиология, пульмонология, онкология, ревматология и т.д.). Причем по отдельным исследованиям доля российских больных достаточно велика и принципы GCP постепенно внедряются в работу врачей-исследователей.
В настоящее время основная задача специалистов, в том числе авторов статьи, — обучить врачей правилам (методологии) пользования банком данных доказательной медицины и объяснить иерархию достоверности полученных фактов.
Существует известная путаница в трактовке понятий, являющихся основой рациональной фармакотерапии или формулярной системы. Практические руководства диктуют обязательное выполнение строго определенных диагностических и лечебных процедур. Примером отечественного опыта являются руководства по бронхиальной астме и по сердечной недостаточности, которые после длительного обсуждения приняли "национальную окраску". Клинические рекомендации носят рекомендательный характер и не регламентируют деятельность врача. Длительная дискуссия велась по поводу тромболитической терапии острого инфаркта миокарда. Результаты критического анализа международного опыта, в том числе и экономической приемлемости для России, а также отечественных исследований позволили включить в Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств10 лишь два тромболитических препарата — стрептокиназу и тканевый активатор плазминогена с учетом не только стоимости лечения, но и безопасности для больного, которому не показано вливание стрептокиназы.
Дальше дискуссии в рамках конгресса о целесообразности рекомендовать к применению новые антиагреганты дело не пошло. В результате в руководство был включен лишь аспирин с учетом имеющегося мирового опыта, несмотря на то что в СССР и России крупных испытаний эффективности этого препарата не проводилось. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения призваны в большей мере определять не только перечень медицинских услуг, но и их стоимость. Последнее, к сожалению, пока не делается.
Именно сейчас наступило время обучить врачей методологии создания руководств, рекомендаций, стандартов, дать российскую трактовку различным определениям и понятиям. Следует согласиться с мнением авторов статьи о нецелесообразности включения в клинические рекомендации ряда лекарственных средств из-за недоказанной их эффективности. Это большая и трудная работа, которая может проводиться либо путем убеждения с помощью доказанных фактов, либо путем длительного широкого обсуждения в рамках врачебных ассоциаций.
Фармакоэкономические исследования должны стать составной частью системы рационального использования лекарственных средств. Однако следует признать, что в России проводится очень небольшое число исследований, которые доказывают фармакоэкономическую приемлемость того или иного вмешательства. Основная трудность проведения фармакоэкономических исследований в отсутствии подготовленных специалистов.
Фармакоэкономика в России — это социальный заказ общества и применение ее методов в научных исследованиях должно быть повсеместно, тем более что фармакоэкономические расчеты не требуют дорогостоящей аппаратуры и реактивов.
Следует согласиться с авторами о сложности внедрения в практическое здравоохранение клинических руководств и рекомендаций. Внедрение по вертикали — от центра к регионам — должно сопровождаться активной деятельностью (в том числе образовательной) врачебных обществ, освещением процесса принятия решений на страницах медицинских журналов и т.д. Россия лишь в начале пути по созданию системы рационального использования лекарственных средств, которая без государственной поддержки вряд ли будет внедрена, и наше здравоохранение, как и сегодня, будет таким же бедным.