Эпидемический надзор II поколения —
Современный Инструмент Менеджмента Инфекционных Заболеваний
на Территории Томской Области (на примере ВИЧ-инфекции)

Список сокращений

АРВ-терапия	Антиретровирусная терапия (ВИЧ-инфекции)
ЗОПП	Знания, отношение, поведение, практика
ИПП	Инфекции, передаваемые половым путем
ВИЧ	Вирус иммунодефицита человека
СПИД	Синдром приобретенного иммунодефицита
ИРПН	Исследование в рамках поведенческого наблюдения
МДИ	Медико-демографическое исследование
МЗ	Министерство здравоохранения
ДЗО	Департамент здравоохранения
ОЦПБСИЗ	Областной центр профилактики и борьбы со СПИД и другими инфекционными заболеваниями
МИО	Мониторинг и оценка
МСМ	Мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами
НПС	Национальная программа по борьбе со СПИДом
ТПС	Территориальная программа по борьбе со СПИДом
ПИН	Потребитель инъекционных наркотиков
РКС	Работник коммерческого секса
СВОТ (анализ)	Достоинства и недостатки, возможности и угрозы (англ.: strength, weakness, opportunity and threat (SWOT)
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ЮНЕЙДС	Объединенная программа ООН (Организация Объединенных Наций) по ВИЧ/СПИД
ЮНИСЕФ	Детский Фонд ООН

Введение

Человечество на протяжении всей своей истории всегда подвергалась эпидемиям (пандемиям) различных болезней. Сохранившиеся европейские исторические документы описывают трагедии опустошительных средневековых эпидемий, гибель десятков и сотен тысяч человек. По мере развития медицины человечество научилось бороться с большинством инфекционных болезней, и размеры эпидемий с середины 19 века в большинстве цивилизованных стран перестали быть столь масштабными. Большинство из смертельно опасных, природно-очаговых заболеваний (холера, чума, черная оспа, сибирская язва, различные лихорадки) сегодня успешно лечатся и контролируются.

Тем не менее, инфекционные болезни продолжают оставаться актуальными для населения Земли и в третьем тысячелетии. Ежегодно десятки миллионов человек по всему земному шару , на разных континентах и в разных странах подвергаются инфекционным заболеваниям . Тяжесть и последствия таких эпидемий различны, некоторые из них, например такие как грипп, в большинстве случаев для человека не опасны, и переносятся сравнительно легко, в тоже время, такие заболевания как атипичная пневмония , геморрагическая лихорадка, зачастую летальны для человека.

В конце 20 века, в 1981 году, одновременно во Франции и Америке учеными Люком Монтанье (Институт им. Луи Пастера) и Робертом Галло (Институт рака, НИЗ,США) был обнаружен возбудитель нового неизлечимого заболевания — вирус иимуннодефицита человека (ВИЧ), (HIV-англ.). Опасность и коварство этого вируса в том, что передача его от человека к человеку абсолютно незаметна для жертвы, он обладает большим инкубационным периодом, высокой вирулентностью, быстрой изменчивостью и абсолютной летальностью. Масштабы распространения этого заболевания сегодня огромны. По оценкам ЮНЕЙДС количество ВИЧ-инфицированных людей во всем мире превышает 150 млн. человек, в отдельных странах Африки количество ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом превышают 10% населения. В России, по данным академика РАМН В.В.Покровского (Российский научно-методический центр по борьбе со СПИД) официальное количество зарегистрированных ВИЧ-инфицированных составило 325,000 человек, а расчетное количество превышает один миллион человек. В Томской области, по данным Томского ОЦПБСИЗ по состоянию на 1июня 2005 года зарегистрировано 968 человек, инфицированных ВИЧ.

Еще в XIX веке известные российские ученые Н.Н.Пирогов, С.П.Боткин, Ф.Ф.Эрисман, Н.В.Склифософский заложили научные основы эпидемиологии в российской медицинской науке. Их интересовали причинно-следственные связи заболеваний, меры их профилактики и их эффективность. В это же время , известный французский ученый Луи Пастер изучал эпидемиологию инфекционных заболеваний. Развитие системы эпидемиологии в СССР и в России связывают с известными учеными В.И. Покровским, П.Н. Бургасовым, О.В. Барояном, В.Д. Беляковым, Б.Л. Черкасским, В.В. Долматовым и др.. Наибольшее распространение и признание эпидемиология как наука, получила в области инфекционных заболеваний.

В 1989 году ВОЗ был подготовлен первый проект методических рекомендаций по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией, легший в основу систем эпиднадзора за ВИЧ в большинстве стран мира, в том числе в России. По мере развития эпидемии стало очевидным, что существующая , классическая система эпидемиологического надзора не способна адекватно реагировать и противостоять эпидемии, прежде всего того потому, что существующая система не учитывала поведенческие факторы, не выделяла группы риска и особенности их поведения, а значит факторы передачи инфекции, следовательно и меры профилактики не были эффективными, поскольку имели общий характер. Когда впервые стало ясно, что ВИЧ представляет собой глобальный феномен, предполагалось, что эпидемия будет развиваться примерно по одной и той же схеме во всех странах. Позднее было описано два основных типа эпидемий: первая модель, поражающая мужчин-гомосексуалистов и/или лиц, употребляющих наркотики инъекционным способом; и вторая модель, распространяющаяся в основном среди лиц гетеросексуальной ориентации.

Однако ВИЧ — явление слишком сложное, чтобы подогнать его под эти четкие категории. В некоторых странах вирус не распространяется за пределы небольших, строго очерченных групп населения. В других странах он вышел за их пределы и распространился на более широкие слои сексуально активных представителей взрослого населения, которые полагают, что заражение им не грозит. Есть страны, где возникает сразу несколько эпидемий, которые протекают в различных группах населения параллельно, но относительно обособленно, а также среди более широких групп, поведение которых не несет в себе очевидного риска.

В заключении хотелось бы напомнить высказывание авторитетного ученого, Исполнительного директора ЮНЕЙДС Питера Пиота: «Каждый новый случай инфицирования — как круги по воде. Расходясь, они затрагивают все новые семьи, группы населения, близких людей и, все чаще и шире деловые круги и экономику. Во многих странах мирах СПИД — самая опасная угроза развитию».

Глава 1. Эпидемиология и эпидемиологический надзор

1.1. Понятие, задачи и необходимость развития эпидемиологического надзора

Впервые понятие «эпидемиологический надзор» было сформулировано в 1969 году эпидемиологический надзор (эпиднадзор) был определен как система, обеспечивающая непрерывный сбор данных об инфекционной заболеваемости, анализ и обобщение поступающих материалов и распространение обобщенной информации. Слово «эпидемиология» происходит от греческих слов «эпи» («среди»), «демос» («народ») и «логос» («наука о»). Было предложено много определений эпидемиологии, однако следующее определение охватывает лежащие в ее основе принципы и роль в общественном здравоохранении: «Эпидемиология — это наука, изучающая особенности распространения и причины возникновения заболеваний в обществе, с целью применения полученных знаний для решения проблем здравоохранения». Эпидемиология обоснованно является основной наукой общественного здравоохранения и может рассматриваться одновременно как:

1. особый подход к изучению болезней с применением теории вероятности, статистики и методов проведения научных экспериментов;
2. метод, с помощью которого можно установить причинно-следственные связи путем проверки гипотез о причинах возникновения болезней и способах их предупреждения;
3. инструмент, помогающий принимать управленческие решения в сфере общественного здравоохранения, основанные на научных данных, вскрытых причинно-следственных связях и здравом смысле.

Эпидемиология является одной из областей медицины. Полученные новые эпидемиологические данные используются для профилактики болезней и пропаганды здорового образа жизни. Таким образом, эпидемиологию можно рассматривать одновременно как науку, так и практику здравоохранения (прикладная эпидемиология). Эпидемиология — это инструмент, необходимый для осуществления четырех основных функций общественного здравоохранения:

• осуществления эпидемиологического надзора за здоровьем населения,
• расследования вспышек (групповых заболеваний),
• проведения аналитических исследований
• оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий и программ.

Ведущими эпидемиологами страны (Б.Л. Черкасский, В.Д. Беляков, Е.П. Ковалева, Н.А. Семина и др.). эпиднадзор у нас в стране определен как «система динамического и комплексного слежения за эпидемическим процессом конкретной болезни на определенной территории в целях рационализации и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий». в основе этого определения лежит трактовка понятия эпидемиологического надзора, рекомендованная ВОЗ.

Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в различных точках мира со всей очевидностью доказали, что существующие системы эпиднадзора за ВИЧ не располагают достаточными возможностями, чтобы охватить это многообразие или объяснить изменения, происходящие с течением времени в характере эпидемий, достигших значительного масштаба.

С тех пор, как в 1989 году Всемирной организацией здравоохранения был подготовлен первый проект методических рекомендаций по эпиднадзору за ВИЧ, прошло уже пятнадцать лет. По мере того, как ВИЧ продолжает распространяться во всем мире, становится все более очевидным, что характер эпидемии меняется от страны к стране. Вернее, различные географические районы и группы населения поражаются ею различными путями и в различные промежутки времени. Это усложняет задачу мониторинга течения эпидемии, принятие мер по предупреждению дальнейшего распространения ВИЧ и планирование мероприятий по минимизации последствий. Кроме того, это повышает важность глубокого понимания природы эпидемии в каждой из стран.

Обеспечить такое понимание можно лишь при наличии дополнительной информации о том, кто в данной стране подвергается наибольшему риску, и какие формы поведения ставят этих людей под угрозу. Основательные поведенческие данные позволяют определить группы риска среди населения и сосредоточить ресурсы серологического надзора* там, где это даст максимум информации об эпидемии. Кроме того, поведенческие данные помогают объяснить тенденции распространенности инфекции в условиях распространившейся эпидемии. Задачей систем второго поколения эпиднадзора является мониторинг тенденций в формах поведения и ВИЧ-инфекции. В системах учтены уроки, полученные в течение первого десятилетия эпиднадзора, при этом существующие системы усилены и расширены в целях достижения целей второго поколения эпиднадзора.

В настоящее время предпринимаются шаги по укреплению существующих систем, наращиванию их аналитических возможностей и более полному использованию той информации, которую они накапливают. Усиленные системы, которые называют «системами эпиднадзора второго поколения», должны обеспечить концентрацию ресурсов, из которых будет черпаться информация, необходимая для сокращения распространенности ВИЧ и лечения инфицированных. Это означает, что система эпиднадзора должна быть адаптирована к особенностям эпидемии в каждой стране. Это означает, что сбор данных должен сосредоточиваться на группах населения, подвергающихся наибольшему риску инфицирования ВИЧ, — группах, поведение которых связано с высоким уровнем риска, или молодежи, находящейся в самом начале сексуальной жизни. Это означает необходимость сопоставления информации о распространенности ВИЧ с информацией о формах поведения, способствующих распространению вируса, что позволит составить информативную картину об изменениях, претерпеваемых эпидемией с течением времени. Это означает также необходимость максимального использования других источников информации -данных эпиднадзора за инфекционными болезнями, отчетов о состоянии репродуктивного здоровья и т.п., — всего, что расширит представление об эпидемии ВИЧ и о формах поведения,, способствующих ее распространению.

Эпидемия ВИЧ, даже в пределах одной страны, состоит из многочисленных и динамичных эпидемий. Поэтому, с тем чтобы соответствовать конкретным потребностям каждой эпидемии, системы эпидемиологического надзора за ВИЧ должны быть способны адаптироваться и модифицироваться. Например, методы и действия эпиднадзора в стране с преимущественно гетеросексуальной эпидемией должны существенно отличаться от действий эпиднадзора в стране, где ВИЧ-инфекция обнаруживается главным образом среди мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами (МСМ), или потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Системы второго поколения эпидемиологического надзора за ВИЧ разработан на основе этих соображений.

Основная цель второго поколения эпиднадзора состоит в осуществлении мониторинга ВИЧ и тенденций поведения, сопряженного с высоким риском, за период времени, с тем чтобы обеспечить сбор важнейших данных, необходимых для разработки мероприятий и оценки их воздействия. В связи с этим необходимо наличие эффективной координации между эпиднадзором и профилактическими программами.

1.2. Достоинства и недостатки существующих систем

1.2.1. Достоинства

Эпиднадзор помогает формировать общественную реакцию на ВИЧ

Во многих странах решающую роль в формировании общественной реакции на ВИЧ сыграли данные эпиднадзора. Это тем более важно, если учесть, что в течение многих лет, до появления большого количества больных СПИДом, эпидемия оставалась невидимой. В некоторых странах публикация достоверной информации об уровне распространения инфекции среди различных групп населения побудила к действию политических, религиозных и общественных лидеров, пожелавших предотвратить дальней шее распространение инфекции, не дожидаясь, пока эпидемия ВИЧ перерастет в эпидемию СПИДа.

Иллюстрацией к этому могут послужить две очень разных страны — Швейцария и Сенегал. В обеих странах национальные лидеры проявили инициативу и начали кампанию по предупреждению распространения ВИЧ вскоре после того, как эта инфекция была впервые зарегистрирована и было подтверждено, что некоторые формы поведения сопряжены с риском заражения. Такое вмешательство на раннем этапе способствовало популяризации безопасных форм поведения еще до того, как вирус широко распространился, в результате чего в обеих странах эпидемию удалось удержать на низком уровне.

Поведенческие данные, точно указывающие на группы риска среди населения, могут служить ценным дополнением к данным об уровне распространенности ВИЧ и побудить к действиям, как это произошло в Таиланде (см. ниже).

Данные эпиднадзора помогают делать профилактические мероприятия более целенаправленными

Одним из важнейших путей использования данных эпиднадзора является выбор направленности мероприятий по замедлению распространения ВИЧ. Данные эпиднадзора позволяют определить, кто уже инфицирован, а кто подвергается риску инфицирования, очерчивая группы населения, нуждающиеся в активных профилактических программах.

Возможно, для осуществления целевых профилактических мероприятий наиболее полезными являются поведенческие данные. В качестве примера можно упомянуть несколько стран, где при планировании профилактических мероприятий с успехом были использованы поведенческие данные. Так, в Таиланде публикация результатов поведенческих исследований, свидетельствовавших о том, что четверть всех мужчин пользуется услугами работниц коммерческого секса, в сочетании с публикацией информации о высоком уровне распространенности ВИЧ-инфекции среди работников коммерческого секса, привели к успешному осуществлению общенациональной кампании, пропагандирующей 100-процентное использование презервативов при контактах с работниками коммерческого секса.

Несмотря на этот очевидный успех, сбор поведенческих данных по-прежнему редко включается в обычные системы эпиднадзора.

Эпид.надзор помогает планировать мероприятия по смягчению последствий ВИЧ и СПИДа

Для того, чтобы ВИЧ-инфекция развилась в симптоматическое заболевание, необходимо, как правило, несколько лет, поэтому влияние эпидемии какое-то время остается незаметным даже после того, как уровень распространенности ВИЧ начинает возрастать.

Данные эпиднадзора служат исходным материалом для моделей, на основе которых производятся оценки уровня распространенности инфекции в стране и делаются прогнозы о количестве больных и неизбежном количестве летальных исходов. Общенациональные оценки и прогнозы уже доказали свою высокую эффективность в повышении осведомленности об эпидемии. Их роль также неоценима в планировании мер по смягчению последствий эпидемии, например, путем перераспределения ресурсов на наиболее пострадавшие участки и усиления систем социальной помощи и опеки над сиротами.

С помощью эпиднадзора осуществляется мониторинг результативности

По определению, системы эпиднадзора осуществляют мониторинг временных тенденций. Серологический надзор осуществляет мониторинг тенденций распространения инфекции, тогда как поведенческий надзор занимается мониторингом тенденции в поведении, которое ведет к инфицированию.

Совокупные данные, собираемые обоими направлениями эпиднадзора, могут дать оценку эффективности национальных мероприятий по снижению уровня распространенности ВИЧ-инфекции и пропаганде безопасного поведения. Например, в Уганде, как отмечается в регулярно проводимых поведенческих исследованиях, более поздний возраст начала половой жизни в сочетании с более широким применением презервативов, привели к снижению распространенности инфекции среди молодых женщин. Публикация этой информации, демонстрирующая успехи профилактических инициатив среди подростков, обеспечила столь необходимую общественную поддержку дальнейшей деятельности в этой, нередко противоречивой, сфере.

1.2.2. Недостатки

Существующие системы не обеспечивают раннего обнаружения угрозы эпидемии

В первые годы эпиднадзора за ВИЧ и СПИДом, системы эпидемического надзора сосредоточивались, главным образом, на отслеживании распространения собственно вируса с помощью дозорного эпиднадзора, либо полагались на надзор за случаями заболевания СПИДом. Хотя эти аспекты эпиднадзора остаются наиболее важными, тем не менее, это лишь регистрация уже произошедших случаев инфицирования, не дающая возможности раннего обнаружения потенциальной угрозы распространения инфекции.

Системы раннего обнаружения должны основываться в большей степени на данных, определяющих степень риска заражения, чем на фактических случаях ВИЧ-инфекции. Данные о наличии факторов риска, таких, как половые контакты с многочисленными партнерами без применения презервативов или совместное использование нестерильных принадлежностей для инъекций, могут постулат!) из различных источников — поведенческих исследований (например, СПИ при незащищенных половых сношениях) или биологических показателей. Например, в Российской Федерации поведенческих данных о населении в целом собрано пока мало, однако резкий рост заболеваемости сифилисом (менее 10 случаев на 100 000 человек в 1988 году, и более 260 случаев по итогам 2004 года) является тревожным сигналом о возможности распространения ВИЧ.

Существующие системы не обеспечивают использования информации, доступной из других источников.

До недавнего времени основными источниками информации об эпидемии являлись дозорный эпиднадзор за ВИЧ и отчетность по случаям СПИДа. Данные из других источников, включая информацию по СПИ, результаты поведенческих исследований и данные о количестве летальных исходов в системы эпиднадзора за ВИЧ включались нерегулярно. Например, сбор данных о результатах обследования беременных женщин на наличие сифилиса и использование их в качестве показателя поведения, связанного с риском, системами эпиднадзора за ВИЧ производится редко. Данные регулярных обследований состояния репродуктивного здоровья, такие как «Исследования демографической ситуации и здоровья» (ИДСЗ), содержат информацию, которая может быть использована для слежения за изменениями в сексуальном поведении и частоте использования презервативов. Однако и эти богатейшие источники, которые могли бы дополнить системы эпиднадзора, лишь в редких случаях систематически используются программами по борьбе со СПИДом.

Существующие системы могут оставлять без внимания группы риска

Во многих странах системы эпиднадзора ориентированы на населении в целом. Образцы крови, взятые в отдельных группах, таких как доноры или беременные женщины, считаются представительными для всего населения, поэтому при обнаружении незначительного уровня инфекции делается предположение о том, что эпидемия находится еще на ранней стадии или отсутствует.

Однако в действительности ВИЧ может достичь эпидемического уровня в тех группах населения, которые не были представлены в обследованных группах. Если не предпринимать специальных мер по выявлению групп высокого риска инфицирования (к которым относятся, например, работники коммерческого секса и их клиенты, потребители инъекционных наркотиков, пациенты с СПИ, или мужчины, вступающие в сексуальные контакты с другими мужчинами), эпидемия может достичь значительного размаха, прежде чем будет выявлена. Одна из трудностей охвата этих групп населения заключается в их изолированности от остального населения, и в том, что они почти не обслуживаются учреждениями, которые могли бы организовать в них дозорные участки для эпиднадзора за ВИЧ. Во многих развивающихся странах эпидемия ВИЧ не выходит за пределы групп риска, но именно в этих группах выявление инфекции оказывается для систем дозорного эпиднадзора непосильной задачей, так как системы рассчитаны на отслеживание инфекции среди населения в целом. Что же касается начальной стадии эпидемии, то даже системы дозорного эпиднадзора, действующие среди групп риска, могут не обнаружить выраженных тенденций распространения ВИЧ-инфекции.

Существующие системы не в состоянии объяснить изменения в характере распространившейся эпидемии

В первые годы эпидемии рост уровня распространенности ВИЧ почти всегда происходит за счет роста числа инфицированных лиц. Однако с течением времени, когда вирус более прочно укореняется в наиболее уязвимых группах населения, формула начинает меняться. При «зрелой» эпидемии, показатель распространенности ВИЧ начинает в целом выравниваться или снижаться. Нередко это выдается за хорошие новости: показатель распространенности стабилизируется, худшее позади. Однако истинное положение дел может оказаться намного сложнее.

Устойчивый показатель распространенности подразумевает, что на каждое лицо, выбывшее из состава группы, тестируемой на ВИЧ, приходится новый случай заболевания. Поэтому стабилизирующийся показатель распространенности может отражать изменения в темпе, с которым люди выбывают из состава тестируемой группы, в связи с тем, что они, например, умерли или слишком больны, чтобы явиться на тестирование. Люди также могут выбывать из тестовой группы в связи с тем, что воздерживаются от сексуальных отношений или постоянно пользуются презервативами, перестав подвергаться риску наступления беременности или СПИ, которые заставляли их обращаться в дозорную клинику. ВИЧ может также оказывать влияние на состав дозорной группы. Известно, например, что у ВИЧ-положительных женщин вероятность наступления беременности ниже, чем у ВИЧ-отрицательных, причем их относительное бесплодие возрастает с увеличением срока инфицирования.

Стабилизация показателя распространенности ВИЧ, зарегистрированная дозорным эпиднадзором, может являться результатом:

• стабилизации по новым случаям заболевания;
• роста смертности;
• снижения вероятности охвата тестированием на дозорном участке в связи с бесплодием или изменением поведения;
• изменений в возрастной структуре инфицированных, в особенности по отношению к возрастной структуре дозорной группы населения;
• изменений, происходящих с течением времени в группах населения, тестируемых на дозорных участках;
• изменившегося времени выживания инфицированных.

Простая регистрация изменений показателя распространенности ВИЧ-инфекции не объясняет, который из этих факторов послужил причиной изменений. Для понимания тенденции в изменении распространенности необходим хорошо продуманный надзор за формами поведения. В тех случаях, когда это возможно, системам эпиднадзора целесообразно усилить внимание к новым случаям заражения, при которых многие из перечисленных.

Данные существующих систем искажаются в случае применения терапии.

В промышленно развитых странах системы эпиднадзора ориентировались в большей мере на надзор за случаями заболевания СПИДом, чем на дозорный эпиднадзор за ВИЧ. Когда через относительно предсказуемый отрезок времени ВИЧ-инфекция приводила к неизбежному СПИДу, такая система давала достоверную, хотя и запоздалую картину инфекции. Кроме того, если учесть, что в промышленно развитых странах большинство людей с болезнями, указывающими на наличие СПИДа, рано или поздно обращаются к врачу, то системе удавалось охватить довольно высокий процент общего числа случаев заболевания. Однако с появлением терапевтических методов, замедляющих процесс перерастания ВИЧ в СПИД, интерпретация данных о распространенности СПИДа и его связи с тенденциями ВИЧ-инфекции изменилась. Сейчас, в эпоху [АРВ] терапии, пока неизвестно, удастся ли выявить какую-либо предсказуемую схему развития СПИДа или продолжительности жизни со СПИДом, которая поможет интерпретировать данные о распространенности СПИДа.

В этой ситуации страны все чаще переходят к эпиднадзору за ВИЧ и регистрации случаев ВИЧ-инфицирования. Данные регистрации случаев ВИЧ-ин-фицирования интерпретировать еще сложнее, чем данные по СПИДу в связи с тем, что невозможно установить, насколько представительным для населения в целом является круг лиц, прошедших тестирование. Затруднения вызывает даже анализ временных тенденций, поскольку на желание человека пройти тестирование на ВИЧ могут влиять такие факторы, как доступность тестирования, доступность лечения, вера в успех лечения, требования к регистрации и другие.

Существующие системы трудно адаптировать к изменениям в характере эпидемии

Когда впервые стало ясно, что ВИЧ представляет собой глобальный феномен, предполагалось, что эпидемия будет развиваться примерно по одной и той же схеме во всех странах. Позднее было описано два основных типа эпидемий: первая модель, поражающая мужчин-гомосексуалистов и/или лиц, употребляющих наркотики инъекционным способом; и вторая модель, распространяющаяся в основном среди лиц гетеросексуальной ориентации.

Однако ВИЧ — явление слишком сложное, чтобы подогнать его под эти четкие категории. В некоторых странах вирус не распространяется за пределы небольших, строго очерченных групп населения. В других странах он вышел за их пределы и распространился на более широкие слои сексуально активных представителей взрослого населения, которые полагают, что заражение им не грозит. Есть страны, где возникает сразу несколько эпидемий, которые протекают в различных группах населения параллельно, но относительно обособленно, а также среди более широких групп, поведение которых не несет в себе очевидного риска.

Потребности каждой отдельной страны в отношении эпиднадзора могут меняться в зависимости от стадии эпидемии. Одна стадия эпидемии может быстро перерастать в другую, хотя это и не является неизбежным, при этом система эпиднадзора должна обладать достаточной гибкостью, чтобы меняться вместе с эпидемией. Например, если предполагается, что эпидемия поразила мужчин, имеющих сексуальные контакты с другими мужчинами, однако при этом растет число случаев ВИЧ и СПИДа, зарегистрированных у женщин, системы эпиднадзора должны приступить к выявлению форм поведения, связанных с риском, и источников инфекции среди гетеросексуального населения. Если в условиях «гетеросексуальной» эпидемии количество случаев инфи-цирования, регистрируемых в городских женских консультациях, стойко сохраняется на уровне выше одного процента, то к городским участкам дозорного эпиднадзора следует добавить еще и сельские.

Существующие системы не всегда используют данные эпиднадзора в полной мере

Сбор данных не является самоцелью. Основная цель надзора за эпидемией состоит в получении информации, необходимой для того, чтобы изменить ее течение. Системы эпиднадзора второго поколения предоставляют информацию, которая помогает определить, какие категории населения относятся к группам риска и какой стиль поведения подвергает их этому риску. Однако если эта информация не используется для разработки программ по профилактике инфекции среди групп населения, подвергающихся наибольшему риску или нуждающихся в них в наибольшей степени, если она не используется при планировании мероприятий по лечению и оказанию помощи пострадавшим от эпидемии, — все усилия можно считать напрасными.

В прошлом нередко случалось, что данные, полученные системами эпиднадзора, не использовались в полной мере. Иногда причина заключалась в том, что вопросы секса, сопряженного с риском, наркомании и инфекции, к которой они приводят, представлялись слишком деликатными для публичного обсуждения. Данные не публиковались до тех пор, пока эпидемия не принимала серьезный оборот или не достигала таких масштабов, когда ее уже невозможно было скрыть от внимания общественности. Однако нередко данные преподносились в таком виде, что конечные пользователи были не в состоянии понять их или что-либо предпринять.

Перед разными пользователями стоят разные задачи и об этом следует помнить, готовя пакеты данных для тех, кто принимает политические решения и для общественности. Например, Министерство образования, занимающееся разработкой учебной программы по охране репродуктивного здоровья, возможно, было бы заинтересовано в получении данных о моделях поведения молодежи, а предприятиям частного сектора, определяющим свои потребности в обучении и планирующим обязательства по страхованию, могут потребоваться данные о распространенности заболевания с разбивкой по экономическим регионам — горнодобывающим зонам, промышленным поясам, сельскохозяйственным областям, а не по более привычному принципу «город-село».

1.3 Методы сбора данных для эпиднадзора за ВИЧ

1. Биологический эпиднадзор

• Дозорный серологический эпиднадзор в определенных группах населения
• Регулярный скрининг донорской крови на ВИЧ
• Регулярный скрининг профессиональных или других групп населения
• Скрининг проб, взятых в ходе общего обследования населения
• Скрининг проб, взятых в ходе специальных обследований населения

2. Поведенческий надзор

• Регулярные сквозные обследования среди населения в целом
• Регулярные сквозные обследования в определенных группах населения

3. Прочие источники информации

• Эпиднадзор за случаями ВИЧ-инфекции и СПИДа
• Регистрация летальных исходов
• Эпиднадзор за СПИ, эпиднадзор за туберкулезом

1. Биологический эпиднадзор

Дозорный серологический надзор

Задача дозорного серологического надзора за ВИЧ состоит в слежении за уровнями ВИЧ-инфекции среди населения, осуществляемом с помощью «дозорных» учреждений. Эти учреждения выбираются главным образом исходя из соображений доступа к группам населения, которые либо представляют особый интерес в связи с эпидемией, либо репрезентативны для более крупных групп населения.

В целом, дозорные учреждения уже занимаются забором крови для других целей. Почти все пациенты с СПИ, лица, употребляющие наркотики, и беременные женщины сдают кровь для диагностических целей. Некоторые группы, такие как военнослужащие или сотрудники предприятий химической промышленности сдают кровь в рамках регулярных медицинских осмотров. Кровь, которую сдают на станциях переливания, также проверяется для определения уровня инфекции среди доноров. Строго говоря, эти группы не относятся к дозорным, однако данные, полученные в результате такого регулярного скрининга, можно использовать в целом так же, как и данные дозорного эпиднадзора.

Если кровь берется для других целей, оставшиеся флаконы с сывороткой могут быть очищены от всех маркёров-идентификаторов и их содержимое протестировано на ВИЧ-инфекцию без ведома лица, сдавшего кровь. Это называется анонимным несвязанным тестированием. Поскольку при этом согласие пациента не требуется, такие препятствия, как отказ некоторых лиц от тестирования их крови на ВИЧ, сводятся к минимуму.

В случаях, когда образцы крови, слюны или мочи берутся специально для тестирования на ВИЧ, лиц, сдавших эти образцы, необходимо уведомить о целях проведения дозорного эпиднадзора и получить их согласие до начала тестирования. Даже в ситуациях, когда требуется согласие пациента, образцы для дозорного эпиднадзора обычно освобождаются от идентификационной маркировки, чтобы по результатам нельзя было установить, у кого были взяты образцы. Таким образом, соблюдается право пациентов на неприкосновенность частной жизни. Все чаще применяется добровольное анонимное тестирование, которое проводится бесплатно и предлагается одновременно с добровольным консультированием для тех, кто желает знать результаты своего теста. Необходимо принять все возможные меры для того, чтобы обеспечить возможность свободного доступа к услугам по добровольному консультированию и тестированию на ВИЧ для групп населения, среди которых осуществляется дозорный эпиднадзор, а также всего населения в целом.

Системы эпиднадзора, ориентированные на слежение за характером эпидемии ВИЧ, проводят тестирование всех образцов, взятых в максимально короткие сроки — обычно в течение двух-восьми недель. Это делается с целью избежать вторичного попадания одних и тех же лиц в тестируемые группы, а также с целью оценки текущей распространенности, т.е. распространенности инфекции среди данного населения в конкретный момент времени. Серологический надзор в дозорных группах населения проводится, как правило, ежегодно.


Насколько репрезентативны дозорные группы населения?

Одна из наибольших трудностей при слежении за распространением ВИЧ заключается в определении того, насколько представительной является тестируемая группа для более широких слоев населения. При интерпретации результатов дозорного эпиднадзора, руководителям программ и другим лицам необходимо оценить, во-первых, степень репрезентативности результатов протестированной группы для всей группы дозорного населения, которое она представляет, а во-вторых, степень репрезентативности результатов дозорной группы населения для более широких слоев, точнее, для всего населения в целом.

Эти вопросы рассматриваются ниже применительно к конкретным дозорным группам населения. Однако если в качестве общего примера рассматривать женщин, прошедших тестирование в женской консультации, то необходимо прежде всего определить, насколько репрезентативны результаты тестирования женщин, проведенного в рамках эпиднадзора в такой клинике для всех беременных женщин данного района, обслуживаемого этой клиникой. Они могут не являться репрезентативными, если, например, дозорная клиника работает при государственной больнице, и более состоятельные женщины предпочитают обращаться к частным врачам, или если из-за введения платы за визит к врачу, малоимущие женщины решают полностью воздержаться от посещения женской консультации.

Следующая задача — определить, в какой степени беременные женщины представительны для всех остальных женщин. Очевидно, что беременные женщины имели в недавнем прошлом незащищенные сексуальные контакты, поэтому фактически их состояние не является репрезентативным для всей остальной части женского населения, включая девственниц, тех, кто воздерживается от секса и тех, кто постоянно применяет презервативы или другие средства контрацепции. Во многих обществах беременные женщины чаще состоят в стабильных интимных отношениях, чем те, кто применяет средства контрацепции. Более подробно трудности экстраполяции данных по дозорным группам населения на население в целом рассмотрены ниже.

Помимо отмеченной погрешности выбора, репрезентативность дозорных групп может ограничиваться еще и погрешностью участия, которая возникает в тех случаях, когда люди, отказавшиеся принять участие в дозорном эпиднадзоре, отличаются от тех, которые согласились. Таких погрешностей не возникает в тех случаях, когда образцы крови берутся у населения для других целей и согласия людей на проведение несвязанного анонимного тестирования не требуется.

• Дозорные группы, используемые для эпиднадзора за ВИЧ
• Пациенты с СПИ

Пациенты, обращающиеся к врачу по поводу лечения СПИ, представляют собой дозорную группу, очень полезную для оценки уровня ВИЧ-инфекции среди лиц, имеющих незащищенные сексуальные контакты с партнерами из группы высокого риска. Данные, полученные в этих группах, могут служить в качестве системы раннего обнаружения, так как пациенты с СПИ относятся к тем, кто подвергается очень высокому риску заражения или передачи ВИЧ половым путем.

Вместе с тем, данные о тенденциях распространения инфекции среди пациентов клиник по лечению СПИ следует трактовать с осторожностью. Они не являются достоверным индикатором успешной работы программ, поскольку при успешной реализации профилактических программ, число рискованных сексуальных контактов, а с ними и число случаев СПИ, должно снижаться. Люди, изменившие свое поведение, могут значительно снизить для себя риск ВИЧ-инфицирования, при этом они, скорее всего, выпадут из общего показателя, так как не заразятся СПИ и поэтому не обратятся в клинику за лечением.

Кроме того, профилактические программы, а также прочие факторы могут изменить характер самих клиник. Подавляющее большинство людей во многих странах предпочитают частные клиники или самостоятельно лечат СПИ, поэтому государственные клиники, в которых сосредоточена основная часть дозорных участков, охватывают лишь небольшую, и, возможно, непоказательную часть мужчин и женщин с СПИ.


Потребители инъекционных наркотиков (ПИН)

Обычно дозорный эпиднадзор среди ПИН осуществляется на базе лечебных учреждений. В некоторых странах лица, употребляющие наркотики инъекционным способом, подвергаются тестированию в случае их задержания и заключения за эту привычку. Ни одна из этих групп, как представляется, не отражает состояния основной части лиц, употребляющих наркотики инъекционным способом, которые остаются на свободе и за лечением не обращаются. Существует не так много учреждений, предлагающих услуги лицам, принимающим наркотики инъекционным способом, поэтому количество дозорных участков ограничено.

Тем не менее, в нескольких странах с успехом действуют полевые программы по проведению добровольного анонимного эпиднадзора с использованием образцов слюны среди лиц. употребляющих наркотики инъекционным способом. Количество отказов невелико, а результаты надежны. Более подробную информацию о применяемых методах можно получить в опубликованном ВОЗ в 1998 году «Руководстве по методам быстрой оценки при употреблении наркотиков инъекционным способом».


Работники коммерческого секса

Основной проблемой эпиднадзора среди работников коммерческого секса также является проблема доступа. Лечебные учреждения, открываемые в «районах красных фонарей», особенно клиники, ориентированные на потребности работников коммерческого секса, являются прекрасными дозорными участками для работы с этой группой населения, однако их немного. В некоторых странах данные о состоянии здоровья женщин, посещающих клиники по лечению СПИ, находящиеся непосредственно в районах «красных фонарей» или поблизости, рассматриваются как приблизительно соответствующие уровню распространенности СПИ среди работников коммерческого секса.

В некоторых странах работники коммерческого секса должны регистрироваться в государственных органах для получения права на работу, а также проходить регулярный скрининг на наличие СПИ. В ряде стран, где существуют контролируемые публичные дома, также проводится регулярный скрининг. В таких случаях для проведения дозорного эпиднадзора за ВИЧ могут использоваться остатки образцов, взятых для скрининга на СПИ.

Следует заметить, однако, что даже там, где оказание коммерческих сексуальных услуг регулируется, существуют нелегальные и незарегистрированные лица, занимающиеся коммерческим сексом. Работниками коммерческого секса нередко становятся нелегальные иммигранты, лица, не владеющие местным языком, и другие люди, которые, по сравнению с зарегистрированными работниками коммерческого секса, находятся в относительной изоляции. Они также могут подвергаться более высокому риску ВИЧ-инфекции.


Мужчины, имеющие сексуальные отношения с другими мужчинами

В некоторых странах сексуальные контакты между мужчинами протекают в строго очерченных сообществах гомосексуалистов. Обычно эти сообщества обслуживаются медицинскими клиниками и другими учреждениями, которые могут быть использованы в качестве дозорных участков. Однако в других странах мужчины, вступающие в сексуальную связь с другими мужчинами, могут не считать себя гомосексуалистами, сексуальные связи между мужчинами скрываются, а легкодоступные клиники или другие дозорные участки в сообществах мужчин гомосексуальной ориентации отсутствуют. В таких ситуациях проведение эпиднадзора среди мужчин, вступающих в сексуальные контакты с другими мужчинами, затруднено. К числу возможных решений относятся услуги, предоставляемые мужчинами из той же среды, направленные на привлечение мужчин к добровольному несвязанному анонимному тестированию или организация медицинских клиник, ориентированных на удовлетворение нужд этой группы населения.

Посетительницы женских консультаций

Женские консультации дают наиболее доступную картину состояния здоровых, сексуально активных женщин, представляющих население в целом, и поэтому наиболее часто используются в качестве участков дозорного эпиднадзора в большинстве развивающихся стран. Обычно (хотя не всегда) образцы крови для скрининга на сифилис берутся в обязательном порядке, поэтому дополнительная процедура несвязанного анонимного тестирования на ВИЧ на основе образцов, забираемых через определенные периоды (один раз в год), представляет собой эффективный и недорогой метод серологического надзора.

Существует целый ряд серьезных причин, влияющих на объективность данных, получаемых в отношении женщин, посещающих женские консультации.

Посещение консультаций. Как уже упоминалось, данные по женщинам, посещающим государственные женские консультации, на базе которых, как правило, проводится дозорный эпиднадзор, могут отличаться от данных по женщинам, посещающим частные женские консультации или не посещающим их вообще. В развивающихся странах количество женщин, посещающих женские консультации, изменяется в диапазоне от более 80 процентов в некоторых странах Африки до менее 30 процентов в некоторых странах Азии.

Рождаемость. Данные по женщинам, у которых наступила беременность, могут отличаться от данных по женщинам, у которых беременность не наступила, и это отличие в значительной степени связано с ВИЧ-инфекцией. Сама по себе инфекция ВИЧ постепенно снижает рождаемость с течением времени. Нередко ВИЧ-инфекции сопутствуют другие СПИ, также вызывающие бесплодие. Применение презервативов позволяет снизить как рождаемость, так и риск ВИЧ-инфицирования. Применение не барьерных средств контрацепции позволяет снизить фертильность, однако возможность наличия большого количества сексуальных партнеров увеличивает риск заражения ВИЧ.

Следует, тем не менее, подчеркнуть, что проведенные исследования, в ходе которых показатель распространенности ВИЧ, полученный на дородовых участках дозорного эпиднадзора, сравнивался с показателем, полученным при обследовании всего населения, показали, что данные по дородовым участкам весьма надежны. В целом, в случае зрелой эпидемии наблюдается тенденция завышения уровня инфекции в дородовых данных по группам молодого населения и занижения по группам старшего возраста. Как показывают исследования в странах Африки к югу от Сахары, данные дородовых участков хорошо согласуются с данными по всему населению в целом.


Группы населения, проходящие регулярный скрининг на ВИЧ-инфекцию

Пункты сдачи крови и доноры крови

В первые годы ведения эпиднадзора за ВИЧ довольно точное представление об уровне инфекции среди населения давали неоплачиваемые добровольные доноры, при этом каких-либо дополнительных затрат не требовалось, так как в рамках программ безопасности крови скрининг ее на ВИЧ проводился в обязательном порядке. Однако донорская кровь становится менее полезным инструментом в эпиднадзоре за ВИЧ, так как в большинстве стран доноры, поведение которых создает угрозу ВИЧ-инфицирования, к сдаче крови не допускаются, а также в связи с тем, что в некоторых странах все больше людей, относящихся к группам риска, предпочитают прекратить сдачу крови.

Тем не менее, одно принципиальное преимущество использования данных, полученных в результате исследования донорской крови, по-прежнему существует. Так как скрининг крови проводится в любом случае, она является «бесплатным» источником данных о распространенности ВИЧ среди групп населения с низким риском инфицирования. Регистрация доли положительных результатов скрининга по различным пунктам переливания крови за определенные периоды времени почти не связана для страны с дополнительными затратами. Особенно в условиях начальной или концентрированной стадии эпидемии, когда изучение распространенности ВИЧ среди беременных женщин может оказаться нерентабельным, эти данные являются единственным источником информации об уровне инфекции среди групп населения, не подвергающихся какому-либо определенному повышенному риску ВИЧ-инфицирования. При всей ограниченности таких данных, изменения в распространенности ВИЧ среди доноров или на пунктах переливания крови могут оказаться полезной информацией.

Доноры-добровольцы часто сдают кровь неоднократно. Там, где не применяется система кодировки, позволяющая исключить образцы, сданные повторными донорами, рекомендуется, чтобы периодичность отчетов, которые готовятся по пунктам переливания крови для целей эпиднадзора и содержат информацию о распространенности ВИЧ, составляла максимум три месяца. В течение такого промежутка времени повторная сдача донорской крови представляется маловероятной, поэтому возможность повторного включения сводится к минимуму.


Профессиональные группы

В некоторых случаях эпиднадзор проводится среди профессиональных групп населения, например, работников фабрик, рабочих-мигрантов или военнослужащих — нередко в связи с регулярными медицинскими осмотрами или на базе поликлиник для рабочих. Эта категория может значительно отличаться от основной массы населения, например, обладать лучшим здоровьем, лучшим материальным положением или чаще выезжать на работу в другие места, чем мужчины и женщины, относящиеся к более широким слоям населения. При этом их статус в отношении здоровья, благосостояния или поездок может оказаться связанным с риском ВИЧ-инфицирования.

В некоторых странах большинство мужчин определенного возраста обязаны проходить воинскую службу. В других странах призывников набирают методом случайной выборки из всего мужского населения требуемого возраста. В этих случаях новобранцы представляют собой относительно разнородную группу, дающую возможность проведения объективного несвязанного анонимного тестирования на ВИЧ. Следует отметить, что это не распространяется на солдатские группы: пробыв некоторое время в вооруженных силах, молодые люди могли подвергнуться риску инфицирования или перейти на рискованный стиль поведения, что далеко не типично для общей массы населения.


Изменение погрешности показателей с течением времени

Если погрешности выбора и участия с течением времени остаются примерно на одном уровне, то данные о тенденциях распространения инфекции, полученные на дозорных участках, будут отражать тенденции среди населения, представленного этими участками. Однако с течением времени погрешности могут изменяться. В таком случае тенденции, наблюдаемые в течение определенного периода времени, будут отражать скорее изменения, происходящие в дозорных группах населения, а не фактические изменения распространенности ВИЧ-инфекции. Источниками возникновения таких погрешностей могут быть изменение стоимости услуг, изменение требований по регистрации и отчетности, как, например, введение обязательного требования о поименной регистрации каждого ВИЧ-инфицированного лица или внедрение доброжелательного обслуживания пациентов, благодаря которому клиника привлечет большее количество людей, относящихся к группам риска в связи с ВИЧ.


Сквозные серологические обследования в группах риска

Существующие дозорные участки, рассмотренные выше, ориентированы на многие группы населения, подвергающегося риску заражения или передачи ВИЧ и могут быть рекомендованы как средство охвата этих групп серологическим надзором. Однако опыт показывает, что в их отсутствие, степень распространенности ВИЧ среди групп высокого риска можно с успехом определять с помощью регулярного «сквозного» обследования на ВИЧ. Вместо обычной венозной крови можно использовать кровь, взятую на фильтровальную бумагу или образцы слюны или мочи.

Для проведения сквозного серологического обследования требуется информированное согласие пациентов. Как показывает опыт, число отказов снижается до минимума в тех случаях, когда процесс оценки моментной ситуации, сбора образцов и привлечения участников протекает при активном содействии представителей групп риска, и если эти представители связаны с оказанием услуг, отвечающих конкретным нуждам самих групп. Нередко сквозные серологические обследования осуществляются через неправительственные организации (НПО) или другие учреждения, занимающиеся профилактикой передачи ВИЧ и оказывающие услуги в связи с просвещением, охраной здоровья и оказанием помощи группам высокого риска, таким как работники коммерческого секса и лица, употребляющие наркотики инъекционным способом.

С учетом того, что тестирование обычно проводится добровольно и анонимно, контакт с сообществом, который очень важен для такого типа эпиднадзора, дает возможность предлагать консультирование и конфиденциальное тестирование всем желающим.

Нередко подход к сбору образцов определяется соображениями удобства, а методы, на основе которых устанавливаются критерии отбора образцов в скрытых группах населения, не всегда ясно излагаются. Поэтому, необходимо проявлять осторожность при экстраполяции результатов на более широкие группы населения. Какие бы методы ни использовались, установление необходимых контактов в сообществе и определение критериев сбора образцов часто требует значительных затрат времени и средств. Несмотря на то, что затраты на каждый последующий цикл обычно снижаются, частое повторное проведение сквозных обследований групп риска может оказаться непрактичным, что ограничивает возможность их использования в качестве элемента систем текущего эпиднадзора.


Серологический надзор за ВИЧ среди всего населения

Серологический надзор на базе всего населения ставит задачу устранения погрешностей выбора, связанных с участками дозорного эпиднадзора, посредством тестирования образцов, взятых при информированном согласии случайно выбранных представителей населения. Чаще всего сбор образцов проходит с выездом на дом.

Проведение серологического надзора среди всего населения требует получения информированного согласия. Опыт эпиднадзора в условиях разных стран и культур различен, однако количество отказов, а, следовательно, и погрешность выбора варьируются в широком диапазоне даже в случаях, когда сбор образцов проводится неинвазивным методом, т.е. вместо крови берутся образцы слюны или мочи.

Серологические обследования на базе всего населения могут быть очень полезными для определения возможных источников погрешностей эпиднадзора в дозорных группах. Они характеризуются высокой стоимостью и сложностью проведения и поэтому не могут быть рекомендованы в качестве составной части текущего серологического надзора. Вместе с тем, в случаях, когда они проводились в исследовательских или иных целях, их результаты следует использовать для калибровки данных, полученных системами текущего эпиднадзора.

В некоторых странах, с целью исследований или планирования, проводятся регулярные обследования населения, сопровождающиеся отбором образцов крови (например, исследование состояния здоровья нации, изучение гепатита В, малярии и т.п., а также исследования демографической ситуации и здоровья, в ходе которых берутся образцы крови для анализа на анемию). В таких случаях собранные образцы можно использовать для проведения несвязанного анонимного тестирования на ВИЧ. Там, где это возможно, национальным программам по борьбе со СПИДом необходимо использовать для тестирования на ВИЧ любые образцы, собранные у населения. Следует предпринять попытки корреляции таких образцов с имеющимися дозорными участками, чтобы провести достоверное сравнение двух пакетов данных. При наличии в регионе одного и более дозорных участков для этого может потребоваться дополнительный сбор образцов у населения. 

2. Поведенческий надзор

Подобно тому, как эпиднадзор за ВИЧ означает регулярное проведение сквозных серологических обследований репрезентативных групп, поведенческий надзор означает регулярные сквозные обследования поведения в репрезентативных группах населения.

Существуют два основных вида поведенческих обследований на ВИЧ: обследование населения в целом и обследование определенных, представляющих интерес, групп населения.


Поведенческое обследование всего населения

Обследования поведения, связанного с риском заражения ВИЧ, среди населения в целом осуществляются путем опроса выборочных представителей населения об их сексуальном поведении, а в некоторых случаях — о поведении в связи с инъекционным употреблением наркотиков. Выборка может ограничиваться определенной возрастной категорией, либо мужскими или женскими группами. Однако в остальных случаях такие обследования обычно ориентируются на получение возможно более полной картины в разрезе населения в целом.

Наиболее экономичным способом обеспечения широкого сквозного обследования обычно является случайный отбор лиц по месту жительства в конкретном районе, области или по всей стране, в зависимости от масштабов исследования.

Обследования населения в целом представляют собой наиболее приемлемый инструмент для слежения за изменениями степени риска ВИЧ-инфицирования населения с течением времени. Несмотря на то, что такие обследования могут быть до определенной степени адаптированы к ситуации в конкретной стране, они позволяют получать достаточно стандартизованные данные, которые могут сопоставляться для различных периодов времени и географических районов. Они весьма полезны для изучения степени распространенности поведения, связанного с риском, а также взаимосвязей между группами населения с низким и высоким поведенческим риском. Вместе с тем, их возможности применительно к слежению за изменениями в малораспространенных формах поведения, таких как употребление наркотиков инъекционным способом, ограничены.

Обследования всего населения могут также играть важную роль в мониторинг изменений, происходящих в поведении людей после проведение профилактических кампаний. Они помогают оценить совокупное воздействие различных компонентов национальных программ по борьбе с ВИЧ, однако этот метод непригоден для оценки эффективности отдельных кампаний или инициатив.

Опыт обследования населения по месту жительства в отношении использования средств контрацепции и состояния репродуктивного здоровья, насчитывающий несколько десятилетий, показал, что в тех случаях, когда обследование не связано с физическим отбором образцов для анализа, погрешность вследствие отказов от обследования обычно невелика. За период с конца 80-х годов во многих развивающихся странах среди населения в целом были проведены обследования сексуального поведения (известные как «исследования ЗОПП», т.е. «знания, отношение, поведение и практика»), результаты которых эффективно используются в целях пропаганды, а также при разработке информационных программ и анализе изменений в тенденциях распространения ВИЧ-инфекции среди населения в целом. Интеграция компонентов по изучению ВИЧ и сексуального поведения в Исследованиях демографической ситуации и здоровья (ИДСЗ), национальные исследования в сфере здравоохранения или другие регулярные исследовательские программы позволят значительно снизить затраты на проведение периодического эпиднадзора за поведением, связанным с риском ВИЧ-инфицирования и отношением к этому риску среди всего населения. Следует отметить, что после успешного опыта включения в ИДСЗ модулей по СПИДу в целом ряде стран, международная Программа ИДСЗ намерена в дальнейшем включать модули по СПИДу во все обследования, осуществляемые в странах, пораженных эпидемией в значительной степени.

В таких странах, как Уганда и Таиланд, где с целью изучения сексуального поведения регулярно проводятся общенациональные обследования населения по месту жительства, пришли к выводу, что выявление временных тенденций, осуществляемое посредством регулярных обследований, вносит значительный вклад в понимание динамики эпидемии. Данные, полученные в результате регулярных обследований, являются мощным инструментом пропаганды и укрепления национальной и международной поддержки противоэпидемических мер.


Поведенческое обследование на базе групп населения

Некоторые группы населения подвергаются большему риску заражения или передачи ВИЧ-инфекции, чем другие. В зависимости от местных условий, к этим группам могут относиться лица, употребляющие наркотики инъекционным способом, мужчины, вступающие в сексуальные отношения с другими мужчинами, а также работники коммерческого секса и их клиенты.

Поведение этих людей может играть чрезвычайно важную роль в ускорении или приостановлении распространения ВИЧ. особенно в случаях, когда эпидемия не выходит за рамки групп, поведение которых связано с повышенным риском инфицирования. Однако выявить эти группы при проведении обследований на разе населения в целом достаточно сложно.

В прошлом поведенческие исследования в группах риска были связаны в основном с разработкой и/или оценкой конкретных противоэпидемических мероприятий, при этом не делалось каких-либо попыток получения данных для мониторинга временных тенденций. Выборки для обследования групп риска настоятельно рекомендуется составлять от дельно от населения в целом и делать это таким образом, чтобы иметь возможность проведения повторных обследований для отслеживания изменений в поведении, связанном с риском, происходящих с течением времени.

Задачами обследования групп риска обычно являются определение и оценка моментной ситуации в изучаемой группе населения, с последующим составлением случайной выборки представителей этого сообщества. Некоторые подробности этой процедуры приведены в документе «Методические рекомендации по проведению измерений и составлению выборок при повторных поведенческих обследованиях» (Family Health International (FHI), Арлингтон, 1999).

Построение достоверной основы выборки может оказаться весьма сложной задачей. Лишь в немногих странах работники коммерческого секса сосредоточены в зарегистрированных публичных домах, которые можно рассматривать как готовую основу выборки, тогда как в других странах места их деятельности менее доступны либо они работают индивидуально. В тех случаях, когда группы населения, подвергающиеся повышенному риску ВИЧ-инфицирования, такие как работники коммерческого секса и лица, употребляющие наркотики инъекционным способом, относятся к маргинальным слоям общества, метод случайной выборки нередко оказывается неприемлемым. Построение основы выборки производится после нанесения на карту выявленных участков, при этом нередко трудно определить, какая доля общего числа существующих участков занесена на карту или количество людей, приходящихся на каждый из участков. Кроме того, даже при наличии точно установленных участков, таких как публичные дома, их владельцы или менеджеры часто отказывают в доступе и возможности опроса.

Необходимо прилагать все усилия к тому, чтобы обследование было максимально репрезентативным для данной группы населения. Тем не менее, в силу этических причин или имеющихся возможностей, часто приходится пользоваться методом неслучайной выборки. Методика составления выборок при обследовании групп населения должна тщательно документироваться и применяться единообразно, с тем, чтобы результаты последующих этапов могли отражать имеющиеся тенденции с достаточной степенью достоверности. Наряду с полученными результатами обследования, следует указывать и наиболее вероятные источники погрешностей. В тех случаях, когда в составлении карт, работе с выборкой и привлечении участников активно задействованы представители групп риска, выборочные обследования дают более достоверные результаты.


Погрешности при проведении поведенческих обследований

Продолжают высказываться сомнения в пользе проведения поведенческих обследований, подкрепляемые доводами о том, что люди, как правило, лгут о своем сексуальном поведении или отношении к наркотикам, особенно если такое поведение чревато санкциями со стороны общества и риском ВИЧ-инфицирования. Конечно, тенденция к преуменьшению «нежелательного» поведения имеет место, особенно среди женщин. Вместе с тем, результаты ряда исследований показывают, что тенденции в поведении, сопряженном с риском, как правило, находят отражение в тенденциях, наблюдаемых в распространении СПИ, а тенденции в применении презервативов совпадают с тенденциями в распространении презервативов. Кроме того, отмечается высокая степень согласованности ответов при раздельном опросе пар об их сексуальном поведении. При достаточно высоком уровне грамотности, опросы с помощью анкет могут способствовать большей искренности со стороны некоторых респондентов, чем при устном интервью, когда может перевешивать желание давать «правильные» или социально приемлемые ответы.

Проведение поведенческого обследования невозможно без информированного согласия респондентов. Как показывает опыт, за немногими исключениями, респонденты склонны отказываться от участия в обследовании, если оно сопровождается просьбой о сдаче образцов для тестирования на ВИЧ.

Было бы, очевидно, неблагоразумно проводить сбор поведенческих данных на участках, которые выбраны в качестве дозорных для тестирования на ВИЧ. Например, сбор информации о недавних сексуальных контактах и об использовании презервативов среди женщин — посетительниц женских консультаций, т.е. женщин на поздних сроках беременности, вероятней всего даст результаты, которые далеко не типичны для всего населения в целом.

В связи с этим, поведенческую информацию и серологические данные о распространенности ВИЧ рекомендуется собирать у разных лиц, которые в целом репрезентативны для обследуемой группы населения. Это отражается и на собранных данных. Для того чтобы определить степень сходства обеих подгрупп, в каждой из них необходимо производить базовый социально-демографический опрос.


Другие источники информации

Существует целый ряд других методов сбора данных, которые повышают информативность данных поведенческого и биологического надзора за ВИЧ. Некоторые из них уже применяются во многих странах. Если позволяют средства, страны могут по выбору либо усиливать существующие системы, либо применять их в дополнение к данным поведенческого и биологического эпиднадзора.
Регистрация случаев ВИЧ и СПИДа

Во многих странах введены системы отчетности о случаях заболевания СПИДом, а в некоторых -системы отчетности о случаях ВИЧ-инфицирования. В развивающихся странах эти системы обычно сводятся к регулярной пассивной отчетности о случаях заболевания СПИДом и количестве летальных исходов. Регистрация случаев заболевания СПИДом основывается на определении случая заболевания, для которого может требоваться или не требоваться положительный результат теста на ВИЧ. С этой целью разработано несколько определений случая заболевания СПИДом, которые учитывают различия в возможностях и ресурсах разных стран. На начальном этапе многие страны ввели отчетность по случаям как СПИДа, так и ВИЧ, отказываясь впоследствии от отчетности по ВИЧ по мере значительного увеличения числа случаев инфицирования.

До появления эффективных методов терапии, многие промышленно развитые страны с относительно совершенной системой отчетности о случаях заболевания СПИДом использовали данные о случаях заболевания СПИДом, наряду с прогнозируемой информацией о естественном ходе развития инфекции для ретроспективного расчета развития эпидемии. В развивающихся странах, где система отчетности о случаях заболевания СПИДом далека от совершенства, эта процедура никогда широко не применялась. Однако и в промышленно развитых странах в настоящее время ведется поиск альтернативных методов в связи с тем, что антиретровирусная терапия меняет естественный ход развития ВИЧ-инфекции и СПИДа непредсказуемым образом, усложняя интерпретацию данных о случаях заболевания СПИДом. Все чаще промышленно развитые страны возвращаются к отчетности по случаям ВИЧ-инфицирования.

Отчетность о случаях заболевания ВИЧ и СПИДом может быть введена в состав системы отчетности об инфекционных заболеваниях. Однако данные, получаемые с помощью этой системы, обычно довольно скудны и сводятся, главным образом, к валовым цифрам по случаям заболеваний. Применительно к СПИДу, особенно в самом начале эпидемии, когда еще мало известно об основных видах риска или о распространении оппортунистических инфекций, более широкий спектр информации может оказаться особенно полезным. Информация о распределении случаев заболевания по возрасту и полу, о группах наибольшего риска, а также о распространении состояний, характерных для СПИДа, и оппортунистических инфекций, может оказать неоценимую помощь при проведении целевых противоэпидемических мероприятий, планировании соответствующих видов лечения и ухода в данной стране или группе населения. В связи с тем, что системы регулярной отчетности по инфекционным заболеваниям редко обеспечивают подобный уровень детализации, во многих странах были введены специальные системы отчетности по случаям заболевания ВИЧ и СПИДом.

Даже специальные системы отчетности по ВИЧ и СПИДу нуждаются в усилении для того, чтобы их данные могли использоваться с максимальной пользой. Многие ВИЧ-инфицированные лица не попадают в сферу внимания систем здравоохранения до тех пор, пока у них не разовьются симптомы СПИДа. Таким образом, система отчетности о случаях заболевания СПИДом дает возможность охвата тех уровней инфекции, которые оставались до этого незамеченными. Однако в настоящее время система отчетности о случаях заболевания страдает неполнотой данных из-за слабых диагностических возможностей и серьезного занижения сведений, которое имеет место вследствие недостатков самой системы и нежелания постановки диагноза ВИЧ или СПИД из-за связанного с этим общественного осуждения или утраты определенных благ. Согласно оценкам некоторых стран, в которых созданы системы отчетности о случаях заболевания СПИДом, удается зарегистрировать менее 10 процентов от фактического числа случаев заболевания, тогда как в других странах отсутствует даже представление о полноте данных системы отчетности или о том, изменилась ли полнота отчетности с течением времени. Это, несомненно, ограничивает полезность системы отчетности в качестве инструмента, предназначенного для оценки масштаба эпидемии или хотя бы временных тенденций.

Вместе с тем, отчетность о случаях заболевания играет очень важную пропагандистскую роль. В первые годы эпидемия ВИЧ протекает, как правило, незаметно. Отчетность по случаям заражения ВИЧ позволяет обратить внимание руководителей, планирующих деятельность и определяющих политику здравоохранения, на присутствие вируса в различных географических зонах, сообществах и группах населения. На более поздних стадиях эпидемии ту же задачу выполняет отчетность о случаях заболевания СПИДом. Опыт многих стран показывает, что зачастую эпидемия не воспринимается как реальная угроза до тех пор, пока не начнется регистрация случаев заболевания СПИДом и летальных исходов.

Отчетность по случаям заболевания может также применяться для подтверждения данных, полученных дозорным эпиднадзором. Возрастная структура, соотношение полов и зарегистрированные способы передачи ВИЧ и СПИДа можно сравнивать с показателем распространенности ВИЧ с тем, чтобы предугадывать будущие изменения. Отчетность по случаям заболевания может также дать информацию о присутствии вируса в определенных группах населения, которые могли остаться неохваченными существующими системами эпиднадзора за ВИЧ, что будет означать необходимость пересмотра потребностей в связи с эпиднадзором.


Эпиднадзор за случаями заболевания СПИДом среди детей

В развивающихся странах, на которые приходится девять из десяти ВИЧ-инфицированных детей, дозорный эпиднадзор за вирусом среди детей не ведется. Показатель распространенности ВИЧ среди детей всегда определялся на основе показателя распространенности ВИЧ среди матерей.

Вместе с тем, за последние несколько лет получили развитие инициативы, направленные на снижение передачи инфекции от матери ребенку, к которым относится целый ряд методов — от краткосрочного курса антиретровирусной терапии в период беременности до отказа ВИЧ-положительных матерей от грудного вскармливания.

К сожалению, тесты на антитела к ВИЧ, которые обычно используются при эпиднадзоре за ВИЧ, неприемлемы в отношении детей младше 18 месяцев, так как дети могут унаследовать антитела от своих матерей. Сами тесты на вирус сложны и связаны с очень высокими затратами, в связи с чем непригодны для целей текущего эпиднадзора в группах детей, родившихся от ВИЧ-положительных матерей в развивающихся странах. Поэтому в настоящее время единственной практической формой эпиднадзора, которая может оказаться полезной при оценке результативности мер по снижению уровня вертикальной передачи, является эпиднадзор за случаями заболевания СПИДом среди детей.

Полнота эпиднадзора за случаями заболевания детским СПИДом еще меньше, чем эпиднадзора за СПИДом среди взрослых — отчасти потому, что дети нередко заболевают и умирают, оставаясь вне поля зрения медицинских учреждений. Многие дети умирают еще до того, как им может быть поставлен диагноз, так как трудности определения серологического статуса детей младшего возраста усложняют определение случая заболевания детским СПИДом. Необходимо приложить особые усилия к тому, чтобы усовершенствовать эпиднадзор за СПИДом среди детей, а также обеспечить более полную отчетность о летальных исходах среди детей с указанием причин смерти.


Регистрация смерти

В тех странах, где хорошо налажена система записи актов гражданского состояния, свидетельства о смерти могут служить источником информации об уровне смертности в результате СПИДа, которая может быть использована для подтверждения данных, полученных из других источников, используемых системой эпиднадзора за ВИЧ и СПИДом. Тщательное изучение возрастной структуры смертей может дать указание на наличие влияния ВИЧ. В большинстве случаев ВИЧ является причиной смерти взрослых людей молодого возраста, то есть той возрастной категории, для которой показатель смертности в целом невелик. При отсутствии других чрезвычайных причин, таких как война или голод, резкий рост показателя смертности в возрастной группе от 15 до 45 лет может указывать на то, что он вызван избыточной смертностью в связи с ВИЧ.

Система регистрации случаев смерти также испытывает многие из тех трудностей, которые характерны для системы отчетности по случаям заболевания СПИДом — .в большинстве развивающихся стран данные об уровне смертности в связи со СПИДом обычно занижены. Вместе с тем, накопление данных по другим причинам смертности, например, туберкулезу, пневмонии и неходжскинской лимфоме, может дать информацию об изменениях в структуре смертности, которые могут быть связаны с ВИЧ.


Индикаторы СПИ и другие биологические показатели риска

Важным индикатором потенциального риска ВИЧ-инфицирования являются излечимые инфекции, передаваемые половым путем, так как они являются, во-первых, фактором, сопутствующим инфекции, а во-вторых, указывают на незащищенные сексуальные контакты с немоногамными партнерами. Высокий уровень СПИ может служить предупреждением о ВИЧ даже в тех группах населения, где сам вирус иммунодефицита еще не распространился.

В целом сексуально передаваемые инфекции в .большей степени отражают поведение, связанное с риском в недавнем прошлом, чем данные о распространенности ВИЧ, так как продолжительность течения излечимых СПИ относительно невелика. ВИЧ-инфекция может указывать на рискованное поведение в недавнем прошлом, однако, точно также она может быть свидетельством такого поведения в течение нескольких последних лет. Повышение степени безопасности поведения гораздо быстрее отражается на снижении уровня заболеваемости СПИ, чем ВИЧ. Однако следует помнить о том, что снижение заболеваемости СПИ может являться результатом не только изменения поведения, но и улучшения охвата лечением и повышения его качества.

По этим причинам качественные данные о заболеваемости и распространенности СПИ могут оказать значительную помощь при определении тенденций в связи с рискованными сексуальными контактами, определении потенциального риска ВИЧ-инфицирования, а также при мониторинге эффективности мероприятий, направленных на пропаганду более безопасного секса. С целью диагностики и лечения многие страны систематически проводят тесты на СПИ. Например, беременных женщин во многих странах регулярно обследуют на сифилис и проводят лечение. Однако систематический сбор данных, получаемых в ходе таких программ по скринингу, и их использование в качестве инструмента эпиднадзора за ВИЧ производятся крайне редко.

В тех странах, где постоянно действуют программы по скринингу населения на предмет СПИ, следует усилить систему отчетности с тем, чтобы обеспечить интеграцию данных по СПИ в систему эпиднадзора за ВИЧ. Другим странам, располагающим достаточными средствами, следует рассмотреть возможность создания систем мониторинга СПИ. В помощь странам, решающим эту задачу, в 1999 году Всемирная организация здравоохранения подготовила документ «Методические рекомендации по эпидемиологическому надзору за сексуально передаваемыми инфекциями».

Наблюдающийся в последнее время рост распространенности в мире туберкулеза связывают с эпидемией ВИЧ. В некоторых странах более половины зарегистрированных пациентов с туберкулезом инфицированы ВИЧ. Большинство программ по борьбе с туберкулезом либо располагают собственными системами эпиднадзора за этим заболеванием, либо эпиднадзор за туберкулезом входит в состав систем эпиднадзора за инфекционными заболеваниями.

В некоторых странах больные туберкулезом регулярно обследуются на ВИЧ, так как наличие двойной инфекции может оказывать влияние на ход лечения. Некоторые данные свидетельствуют о существовании довольно стойкой взаимосвязи между ростом количества сероположительных пациентов, больных туберкулезом и уровнем распространенности ВИЧ среди населения в целом. Данные о распространенности ВИЧ среди пациентов, заболевших туберкулезом в недавнем прошлом, могут служить подтверждением тенденций, наблюдающихся среди других дозорных групп населения. Следует отметить, что, являясь оппортунистической инфекцией, сопутствующей ВИЧ, туберкулез развивается обычно лишь по прошествии нескольких лет после заражения ВИЧ. Поэтому, вероятно, показатель распространенности ВИЧ среди больных туберкулезом может служить индикатором заболеваемости ВИЧ несколькими годами ранее.

Даже в отсутствие тестирования на ВИЧ, данные о туберкулезе могут быть использованы в качестве дополнительного источника информации о ВИЧ. В частности, изменение возрастной структуры больных туберкулезом с течением времени может служить убедительным свидетельством роста распространенности туберкулеза, сопутствующего ВИЧ.
Глава 2. Принципы второго поколения эпидемиологического надзора

Системы второго поколения эпиднадзора. должны:

• Соответствовать стадии эпидемии
• Обладать динамичностью, изменяясь вместе с эпидемией
• Использовать ресурсы в тех областях, которые приносят наиболее полезную информацию
• Сопоставлять биологические и поведенческие данные для обеспечения максимальной информативности
• Использовать информацию из других источников
• Использовать полученные данные для усиления и совершенствования противоэпидемических мер на национальном уровне

Системы эпидемиологического надзора должны соответствовать стадии эпидемии. Учитывая неоднородный характер эпидемии ВИЧ во всем мире, второе поколение эпиднадзора должно соответствовать разнообразным потребностям эпиднадзора в условиях различных стадий эпидемии. Системы эпиднадзора призваны отвечать потребностям ситуации в конкретной стране и на конкретной стадии развития эпидемии.

Системы эпиднадзора должны обладать динамичностью, изменяясь вместе с эпидемией.

В разных ситуациях эпидемия ВИЧ развивается по-разному. Системы эпиднадзора второго поколения должны отслеживать ее эволюцию. При необходимости система эпиднадзора также должна эволюционировать, расширяя охват или смещая центр внимания с целью удовлетворения меняющихся информационных потребностей. В некоторых случаях, когда, например, производится смена дозорных участков с целью лучшего отражения эпидемии в стране, получение данных, сопоставимых с данными прошлых лет, может оказаться сложной задачей. В других случаях, когда, например, размер выборки среди молодых женщин увеличивается с целью получения более полного представления о тенденциях заболеваемости, подсовокупность данных по-прежнему может предоставить цифры для анализа, непосредственно сопоставимые с данными за другие периоды.

Эти соображения могут представляться одновременно с данными, полученными усовершенствованной системой с тем, чтобы составить представление о том, в какой степени любые наблюдаемые изменения показателя распространенности могут быть вызваны изменениями в системе эпиднадзора. Внося в систему изменения, страны обязательно должны взвешивать выгоды повышения качества данных, получаемых новой системой, в сравнении с утратой возможности сравнения с более ранними данными.

Системы эпиднадзора должны эффективно использовать ресурсы, обращая основное внимание на группы и подгруппы населения, подверженные повышенному риску.

Необходимо, чтобы системы эпиднадзора концентрировали свои ресурсы на тех направлениях, которые могут дать наиболее полезную информацию. Во многих случаях это означает изучение поведения и распространенности инфекции в группах, члены которых подвергаются высокому риску заражения или передачи ВИЧ-инфекции. В зависимости от стадии эпидемии, центр внимания может со временем меняться или смещаться.

Поведенческие данные следует использовать в качестве ориентира при сборе биологических данных и интерпретации тенденций в связи с ВИЧ-инфекцией.

Центральной задачей второго поколения систем эпидемиологического надзора за ВИЧ является сбор поведенческих данных. Необходимо использовать поведенческие данные для выявления слоев или групп населения, которые подвергаются риску ВИЧ-инфицирования, а также для определения зон основного внимания дозорного эпиднадзора. В свою очередь, биологические данные, полученные в результате эпиднадзора за ВИЧ, а также эпиднадзора за другими биологическими маркёрами риска, могут указывать, где следует собирать дополнительные поведенческие данные.

Необходимо, чтобы поведенческие данные помогали в объяснении тенденций, наблюдаемых при биологическом эпиднадзоре. Об этом следует помнить при разработке методики составления выборок и формулировании вопросов, задаваемых в ходе поведенческого эпиднадзора.

Поведенческие и биологические данные должны использоваться для взаимного подтверждения.

Поведенческие и биологические данные должны использоваться для взаимного подтверждения. Два пакета данных, указывающих на одно и то же явление, служат более веским свидетельством, чем только поведенческие данные или показатель распространенности ВИЧ.

В системы эпидемиологического надзора за ВИЧ следует включать информацию из других источников.

Если имеются другие источники информации, которые могут дать дополнительные сведения о сексуальном поведении, употреблении наркотиков, а также о риске заражения ВИЧ, то, при наличии возможности, их следует включать в системы эпиднадзора за ВИЧ. К таким источникам могут относиться эпидемиологический надзор за СПБ и туберкулезом, а также системы регистрации смерти.

Информацию, получаемую в ходе эпиднадзора, необходимо использовать для разработки и активизации профилактических мероприятий, прогнозирования последствий и оценки изменений.

Усиление систем эпидемиологического надзора будет лишено смысла, если к полученным данным не будет доступа, и по ним не будут приниматься меры. Данные следует использовать для определения групп риска среди населения, выявления поведения, связанного с риском инфицирования, а также для выработки мер по уменьшению распространенности такого поведения. Кроме того, данные следует использовать при планировании потребностей в лечении и оказании помощи. И, наконец, данные следует использовать при оценке результативности национальных мероприятий по снижению темпов распространения эпидемии.

При организации систем второго поколения эпидемиологического надзора следует учитывать потребности конечных пользователей, для удовлетворения которых необходимо, по возможности, создавать пакеты данных.


Мониторинг деятельности по эпиднадзору второго поколения так же является одним из важных, принципиальных моментов

Мониторинг определяется как постоянная управленческая оценка работы системы эпиднадзора в свете согласованного протокола. Мониторинг способствует эффективной отчетности и сосредотачивает внимание на довольно деликатном процессе контроля за соблюдением протокола или сбором данных. Наиболее важным элементом мониторинга является оценка того, насколько функционирование компонентов системы эпиднадзора соответствует плану. Мониторинг это постоянный процесс, и осуществляться он должен на всех уровнях системы.

При наличии ясных и точных протоколов эпиднадзора за ВИЧ, мониторинг информационной системы по ВИЧ не составляет особых трудностей. Как уже отмечалось в предыдущем разделе, протоколы эпиднадзора за ВИЧ должны ясно определять действия, необходимые для сбора информации по ВИЧ, ИПП или поведению.

На различных этапах проводимого странами процесса по разработке и реализации мероприятий по борьбе с ВИЧ/СПИДом участвуют соответствующие заинтересованные стороны. Опыт показывает, что предпочтительнее затратить время на полное и систематическое прохождение всего процесса по достижению консенсуса, чем пренебречь какими-либо этапами.

Для получения качественной информации необходимо добросовестно выполнять протоколы. Для этого нужны хорошие инструменты и, прежде всего, очень хорошая система контроля. Необходимо также осуществлять тщательный мониторинг процесса сбора данных, чтобы свести к минимуму потенциальные погрешности, избежать ошибок, связанных с интерпретацией, человеческих ошибок, организационных просчетов и любых других непредвиденных проблем. Наилучшим способом, позволяющим обеспечить соблюдение протокола и сбор информации в соответствии с планом, является контроль над всем процессом.

Еще одно преимущество мониторинга соблюдения протоколов состоит в том, что он обеспечивает достоверность собранной информации. В некоторых случаях у доноров или органов власти (и даже министерств здравоохранения) могут возникать сомнения в отношении информации, предоставленной системой эпиднадзора. Если качество систем обеспечивается благодаря тщательному контролю, потенциальных проблем и непонимания можно избежать, или преодолеть их.

Для подтверждения того, что мероприятия осуществляются в соответствии с протоколом, мониторинг уделяет больше внимания показателям процесса. Однако он также выявляет проблемы, позволяя немедленно принять корректирующие меры. Важнейший аспект заключается в том, что окончательные показатели, создаваемые информационной системой, более надежны в тех случаях, когда система работает в соответствии с планом, чем при работе с низким качеством. Для сбора такой информации необходимо разработать инструменты. Являясь непрерывным процессом, мониторинг охватывает регулярный сбор, анализ и использование информации. Он уделяет больше внимания входным данным, рабочим характеристикам и результативности информационной системы.

Например, для инспекционного посещения может быть подготовлен список контрольных проверок, включающий общую информацию об участках, количестве собранных образцов в сравнении с предполагавшимся их количеством, требуемых материалах, запасах материалов и т.п. Если вкратце, контрольный список должен включать все основные элементы протокола.

Информация будет иметь ценность для планирования деятельности по ВИЧ и мониторинга ответных действий, если она отвечает требованиям качества. Одна из основных задач региональных групп по эпиднадзору — обеспечить, чтобы деятельность эпиднадзора осуществлялась согласно соответствующим протоколам, разработанным для мониторинга различных определяющих факторов.

Постоянный мониторинг системы в ходе осуществления протокола является жизненно важным условием обеспечения точности результатов исследования в целом. Протоколы исследований должны устанавливать ответственность за мониторинг и контроль на различных уровнях. Таким образом, сотрудники всех уровней, участвующие в деятельности по эпиднадзору несут ответственность за обеспечение качества результатов. Второе поколение эпиднадзора способствует более широкому географическому охвату и охвату населения. Соответственно, региональные координаторы должны выявлять пробелы ограничения и проблемы, связанные с применением протоколов эпиднадзора, а также играть активную роль в обеспечении сбора данных с соблюдением соответствующих протоколов.

Например, при регулярном мониторинге полевой работы необходимо проверять, полностью ли соблюдаются критерии включения и исключения. Необходимо также следить за тем, чтобы объемы выборок, определенные для каждой группы населения, набирались в установленные сроки и с соблюдением этических принципов и конфиденциальности. Необходимо также обеспечить осуществление мониторинга точности данных, собираемых и вводимых в систему управления данными.

Оценка систем второго поколения эпиднадзора

Основная задача мониторинга и оценки (МИО) состоит в обеспечении постоянной обратной связи в отношении осуществления программы. Этот процесс, который распространяется также и на системы эпиднадзора, необходимо планировать на самых ранних этапах ввода в действие второго поколения эпиднадзора. Мониторинг информационных систем помогает выявлять потенциальные проблемы и решать их.

Оценка представляет собой периодическую оценку эффективности работы систем эпиднадзора за ВИЧ. Она показывает, какие компоненты системы надежны, а какие необходимо укрепить с целью повышения качества информации. Задача оценки определить, достигнуты ли цели системы эпиднадзора. Она включает углубленный анализ информационной системы по ВИЧ.

По своей сути, оценка представляет собой тщательное изучение действующего или завершенного проекта. Это одноэтапный процесс, рассматривающий не только общий замысел системы эпиднадзора, но также его реализацию и результаты. Оценку необходимо планировать с самого начала деятельности.

Оценка должна охватывать следующие основные вопросы:

• Ясно ли сформулированы цели и задачи системы эпиднадзора за ВИЧ?
• Имеются ли стандартные протоколы для механизмов, применяемых при сборе информации?
• Насколько эффективны различные компоненты системы (сбор данных, лаборатория, применявшиеся анкеты и т.п.)?
• Какие людские и финансовые ресурсы использовались, и каковы прямые и косвенные затраты?

Предоставление информации не менее важно, чем сбор данных. Если данные недостоверны или собраны ненадлежащим образом, то информация, предоставленная системой эпиднадзора, принесет мало пользы. Хорошая система эпиднадзора за ВИЧ должна включать основные элементы МИО, чтобы заверить партнеров и государственные органы в значимости собранных данных, поскольку, в зависимости от качества данных, могут приниматься различные решения. Во всех случаях желательно предоставлять аргументы, укрепляющие доверие к системе эпиднадзора за ВИЧ, с тем чтобы было известно, что все принимаемые решения основаны на достоверной информации.

Оценка систем второго поколения эпиднадзора должна быть адаптирована к особенностям данной территории и сложившейся в ней ситуации с ВИЧ. Периодичность и масштабы оценки будут зависеть от таких факторов, как степень удовлетворенности, результативность системы и имеющиеся ресурсы.

Как правило, оценка проводится на регулярной основе, принимая одну из следующих форм:

• ежегодная внутренняя быстрая оценка, проводимая внутренними экспертами;
• внешняя оценка, проводимая внешними экспертами один раз в два или три года;
• сочетание внешней и внутренней экспертной оценки.
• технический персонал.

В результате оценки деятельности становится ясно, насколько успешно эпиднадзор за ВИЧ справляется со своими задачами и достигает целей. После этого эксперты по оценке — внутренние или внешние — предложат изменения, повышающие его полезность и улучшающие качество его компонентов.


Глава 3. Реализованные проекты эпиднадзора второго поколения в Томской области.

3.1. Пилотажное социологическое исследование в рамках поведенческого мониторинга/надзора за распространением ВИЧ — инфекции на территории Томска

С сентября 2002 года по февраль 2003 года в двух городах Сибири — Томске и Барнауле Томским и Барнаульскими ОЦПБСИЗ при финансовой и методологической поддержке ЮНИСЕФ(Москва) проведены пилотажные социологические исследования в рамках поведенческого мониторинга/надзора за распространением ВИЧ — инфекции. Ниже приводится краткий отчет о проведенном исследовании.